결핵, Tuberculosis

결핵, Tuberculosis

[Please visit www.drleepediatrics.com-제 1권 소아청소년 응급의료- 제 2부  소아청소년 응급의료 –제6장: 소아청소년 감염병 응급의료 (한글로 쓴) and www.drleepediatrics.com-Volum  1 Emergency Medical Care for Children and Adolescents – Part 2 Emergency Medical Care for Children and Adolescents – Chapter 6: Emergency Medical Care for Pediatric and Adolescent infectious  Diseases (Written in English).]

결핵의 개요, 역학, 원인

사진 2-117. 결핵균.

출처-CDC

• 마이코박테리움 투벨쿨로시스(Mycobcterium tuberculosis) 박테리아 감염으로 생기는 감염병을 결핵이라 한다.
• 여기서는 마이코박테리움 투벨쿨로시스 박테리아(균)을 편의상 “결핵균“이라 한다.
• 사람결핵 M tuberculosis, 소 결핵 Mycobacterium bovis, M. africanum등을 통털어  M. tuberculosis 콤플렉스라고 한다.
• M. tuberculosis 콤플렉스(결핵균 콤플렉스)감염으로 생긴 감염병은 결핵이라 한다.
• WHO 보고에 의하면 세계적으로 8백만 명이 결핵균에 감염되어 있고 3백만 명이 매년 결핵으로 죽는다.
• 미국에서는 연간 약 1,000 명의 소아청소년들이 활동성 결핵(활동결핵)에 걸린다.
• 소아청소년 결핵은 5세 이전 영유아들에게 가장 흔히 생기고 그 다음은 사춘기 아이들에게 흔히 발생된다.
• 결핵균에는
  • 사람 결핵균,
  • 소 결핵균,
  • 그 외 여러 종류의 결핵균이 있다고 위에서 언급했다.
• 사람 결핵균이 사람에게 감염되면 사람 결핵에 걸릴 수 있다.
• 때로는 사람이 소 결핵균에 감염되어 소결핵에 걸릴 수 있다.
• 그 외 다른 종류의 결핵균이 사람에게 감염되어 결핵 병을 앓을 수 있다.
• 대부분의 결핵은 사람 결핵균 감염으로 생긴다.
• 활동성 결핵이 폐에 있으면 활동(성) 폐결핵이라고 한다. 활동 폐결핵이 있는 사람이 기침을 할 때나 대화할 때 그 사람으로부터 나온 결핵균이 다른 사람들에게 감염될 수 있다.
• 결핵 환자의 병소에 있는 결핵균이 가래 등을 통해 몸 밖으로 나와 다른 사람들에게 감염되면 결핵에 걸릴 수 있다.
• 폐 이외 신체의 다른 계통의 다른 기관 또는 조직 부위에 있는 결핵 병소에서 나온 피나 고름에 있는 결핵균을 코를 통해 기도 속으로 흡인되거나 피나 고름에 직접 접촉될 때 결핵균에 감염될 수 있다.
• 신장 결핵 병소이나 방광 결핵 병소에 있는 결핵균이 소변을 통해 다른 사람에게 감염될 수 있고
• 신체 내 결핵 감염병 병소에서 자신의 신체의 다른 기관이나 조직 부위로 자가 감염될 수도 있다.
• 드물게, 결핵을 앓는 소에서 짠 생우유를 마셨을 때 소 결핵균에 감염되어 소결핵에 걸릴 수 있다.
• 활동성 결핵 병소에 있는 결핵균에 직접 접촉될 때 결핵균에 감염될 수 있다.
• 임신부가 활동성 결핵을 앓을 때 결핵균이 태아에게 감염될 때 선천성 결핵이 태아에게 생길 수 있다.
• 영유아들이나 영양실조 된 아이들, 어떤 원인으로든 쇠약한 영유아들, 학령기 아이들, 사춘기 아이들, 노약자들은 결핵에 더 잘 걸릴 수 있다.
• 결핵균이 신체의 한 계통의 어느 한 국소에 국한되어 감염된 후 그 한 국소에만 결핵 병이 생길 수 있고, 한정된 결핵 병소에 있던 결핵균이 신체의 여러 계통의 여러 기관, 조직으로 퍼져 여러 부위에 결핵이 생길 수 있고
• 신체 내 한 국소에 있는 결핵 병소에 있는 결핵균의 수가 점점 더 증가된 후 전신으로 퍼져 결핵이 전신 여러 국소와 기관들에 생길 수 있다.
• 결핵균이 신체 어느 한 계통의 한 국소에 감염된 후 결핵균을 죽일 수 있는 결핵균 면역체가 몸에 자연적으로 생길 수 있다.
• 인체 내 생긴 자연 결핵균 면역체로 인해 인체 내로 감염됐던 결핵균이 항원항체반응으로 전부 죽기도 한다.
• 또 인체 내로 감염된 결핵 결핵균이 결핵 면역체로 인해 죽어서 결핵이 생기지 앓고 결핵병을 앓지 않게 될 수 있다.
• 그렇지만 결핵균이 체내에 감염됐을 때 결핵 면역체로 결핵균이 다 죽지 않을 때는 결핵이 발생되고 결핵을 앓게 된다.
• 이 때 인체의 한 국소에 국한되어 결핵이 생기든지 인체 여러 계통의 여러 부위에 결핵이 생길 수 있다. 이런 식으로 결핵이 폐에만 국한되어 생길 수 있고 결핵이 폐 이외 다른 부위에도 생길 수 있다.
• 결핵균이 폐의 한 부위에 감염되어 한 부위에만 폐결핵이 생길 수 있고 폐의 여러 부위에 감염될 수 있다.
• 일단 폐 감염이 생긴 후 거기에 폐결핵이 생길 수 있다.
• 결핵균으로 폐가 처음으로 감염될 때는 폐문 림프절에 감염되는 경우가 가장 흔하다. 이렇게 생긴 폐결핵을 결핵성 폐문 림프절염이라 한다.
• 결핵성 폐문 림프절염을 일으켰던 결핵균이 폐의 다른 부위로 점점 더 퍼져 다른 부위의 폐 여러부위에 폐결핵 병소가 또 생길 수 있다.
• 때로는 결핵균이 한쪽 폐의 일부분에만 국한되어 감염될 수 있고 결핵균이 폐 전체로 퍼질 수도 있다. 또 양쪽 폐 전체로 퍼질 수 있다. 이렇게 양쪽 폐 전체로 결핵균이 퍼져 생긴 폐결핵을 속립 결핵이라고 한다.
• 전술한바와 같이 폐결핵 병소에 있던 결핵균이 신체의 다른 부위로 퍼져 거기에 결핵이 생기기도 한다.
• 결핵균으로 인체의 어느 계통의 어느 부위가 감염될 때 결핵균에 대한 인체의 저항력이 크면 클수록 결핵에 걸리지 않을 수 있고 결핵균이 더 이상 증식되지 않게 결핵균에 대항할 수 있는 결핵 면역체(결핵균 항체)가 생길 수 있다. 결국에는 인체 내로 침입한 결핵균이 결핵 면역체로 인해서 신체 내에서 다 죽게 된다. 이와 같이 결핵균이 인체 내에 감염되어 결핵의 증상 징후가 조금도 나타나지 않고, 결핵균의 감염이 있었는지 전혀 모르고 그냥 지낼 수 있다. 이런 경로로 결핵균에 감염되어 생긴 결핵을 불현성 결핵(Latent tuberculosis)이라고 한다.
• 1960년대 결핵을 앓았던 병력이 없는 20세 이상의 한국 젊은이들에게 투베르쿨린 결핵 반응검사를 했을 때 투베르쿨린 결핵반응검사의 결과가 거의 양성으로 나타났었다.
• 체내에 감염된 결핵균으로 불현성 결핵이 생기고 그 불현성 결핵이 더 이상 진행되지 않고 결핵균 면역체(항체)가 생겼던 사람들에게는 검사했던 투베르쿨린 결핵반응검사가 양성으로 나타나는 것이 보통이다. 1960년대 한국 젊은이들에게 투베르쿨린 결핵반응검사를 했을 때 양성으로 나타났던 이유는 그들이 불현성 결핵을 앓았기 때문일 것이다.
• 그 외로 다른 경우, 투베르쿨린 결핵반응검사가 양성으로 나타날 수 있다. 더 자세한 것은 “투베르쿨린 검사, 결핵반응 검사, Tuberculin Test”를 참조한다.
• 결핵은 유전으로 생기는 병이 아니다.
• 그러나 결핵균에 감염된 태아가 태어난 후 신생아 선천성 결핵이 생길 수 있다.
• 어느 가족들에게는 결핵이 더 잘 생길 수 있다.
• 그 이유는 확실히 모른다. 그러나 그 가족들은 결핵균에 대한 저항력이 약해서 결핵에 더 잘 걸릴 수 있다고 추정한다.
• 결핵균이 신체 내 어느 부위에 침입해 현저한 결핵 병소가 생기기 전까지 결핵의 증상 징후가 나타나지 않을 수 있다.
• 다른 사람들에게 결핵균을 감염시키지도 않고 결핵의 증상 징후가 현저히 나타나지 않는 결핵을 비활동성 결핵 또는 잠복감염 결핵이라고 한다.
• 비활동성 결핵을 앓고 있던 아이에게
  • 홍역이나 그 외 다른 종류의 급성 바이러스 감염병이 생길 때,
  • 또는 다른 병을 앓아 쇠약할 때
  • 코르티코스테로이드제 등 어떤 종류의 약물로 치료받을 때
  • 비활동성 결핵이 활동성 결핵으로 진전되어 결핵의 증상 징후가 갑자기 현저히 나타날 수 있다.
• 또 결핵균이
  • 전신 각 계통에 확 퍼질 수 있고 신체의 한 기관이나 몇몇 기관에 퍼져
  • 결핵 관절염,
  • 결핵 뇌막염,
  • 결핵 골수염,
  • 결핵 신장염,
  • 결핵 위장염,
  • 결핵 림프절염,
  • 결핵 늑막염 등 여러 종류의 결핵이 신체 여러 부위에 생길 수 있다. [부모도 반의사가 되어야 한다–소아가정간호백과]-제16권 소아청소년 정형외과 질환–결핵성 척추염, 결핵성 관절염 참조.
• 요즘, 미국 입양아들에게 결핵 발생률이 더 높다. 그 뿐만 아니라 외국에서 미국으로 이민 온 사람들이나 여러 가지 목적으로 장기간 체류 외국인들에게 결핵 발생률이 더 높다고 한다.
• 따라서 각 나라에서 결핵관리에 신경을 더 많이 쓰고 있는 현 실정이다. 

결핵의 증상 징후

• M. Tuberculosis 복합체 중 한 개 종류의 결핵균에 감염된 소아들이나 사춘기 아이들에게 아무 증상이 나타나지 않을 수 있다.
• 결핵균이 신체의 어느 계통의 어는 기관이나 부위에 감염되어 어떤 종류의 결핵이 생겼는지
• 결핵 병소가 신체의 한 부위에만 있는지
• 여러 부위에 있는지
• 결핵을 앓는 환아의 나이
• 활동성 결핵인지 비활동성 결핵인지
• 결핵균 감염력이 어느 정도로 강력한지
• 결핵의 진행 정도에 따라 증상 징후가 다르다.
• 여기서는 폐결핵의 증상 징후에 대하여 주로 설명한다.
• 대부분의 경미한 폐결핵의 초기 얼마 동안은 별다른 증상 징후가 없다.
• 폐결핵이 아주 경미할 때는 가슴 X-선 사진검사에 폐결핵 병소가 잘 나타나지 않을 수 있다.결핵의 초기의 증상 징후는 다양하다.
• 때로는 감기의 증상 징후와 비슷한 초기 결핵 증상 징후가 나타날 수 있다.
• 미열 내지 고열이 오랫동안 날 수 있고 때로는 원인불명의 열이 난다.
• 기침하면서 가래를 뱉고, 식욕이 떨어지고 체중이 감소될 수 있다.
• 이런 증상 징후가 몇 주 내지 몇 달 동안 계속될 수 있다.
• 폐결핵이 점점 더 진행되면서 폐결핵 병소가 폐의 상당한 부분을 차지할 때는 호흡곤란, 빈혈, 기침, 가래, 밤에 식은 땀, 한전, 체중감소, 탈진, 미열 내지 고열, 각혈, 성장지연 등의 증상 징후가 생길 수 있다.
• 가슴 X선 상에 폐문 림프절 비대, 기관 주위 림프절 비대, 종격 림프절 비대, 무기폐, 늑막강 삼출액 등이 발견 될 수 있다.
• 폐 MRI 검사상에 폐결핵 병소가 나타날 수 있다.
• 폐 X선 상에 폐 결핵 캐비티(공동)가 발견될 수 있다.
• 폐결핵 병소에 있는 결핵균이 신체 다른 계통 다른 부위로 퍼져 결핵 뇌막염, 결핵 림프절염, 결핵 골수염, 결핵 관절염, 결핵 피부염, 결핵 중이명, 결핵 유양돌기염, 결핵 위장염, 결핵 신장염, 결핵 복막염, 선청성 결핵, 신생아 결핵 패혈증, 결핵 기관폐렴, 등의 여러 종류의 폐결핵 이외 결핵이 생길 수 있다.
• 이 때 다른 계통의 다른 기관에 생긴 결핵으로 인한 결핵의 증상 징후가 따로 생기게 된다.

결핵의 잠복기

• 결핵균에 감염된 후 PPD 피부 반응 검사 또는 IGRA 검사가 양성으로 나타나는 기간은 약 2~12주이고
• 결핵균에 감염된 후 PPD 피부 반응 또는 타인 결핵 피부반응이 양성으로 나타나는 기간은 약 2~12주이고
• 결핵의 증상 징후가 나타나는 기간은 결핵에 따라 다르지만 약 6개월 내지 2년이다

결핵의 잠복기와 진단

사진 2-118. 결핵을 진단하는데 쓰는 타인 테스트.

요즘 미 소아청소년 학회에서는 타인 테스트 검사보다 PPD 피부 반응 검사를 더 권장한다.

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, MD., FAAP

사진2-120.결핵을 가장 효과적으로 치료할 수 있는 항생제의 종류를 알아내기 위해 결핵균 항균제 감수성 검사를 한다. a-각종 항생제 디스크, b-항생제 디스크 속에 있는 항생제로 인해 디스크의 바로 주위 세균 배양 배지에 결핵균이 자라지 않은 배지, c-결핵균이 자란 세균 배양 배지.

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, MD., FAAP

사진 2-119. 결핵을 진단하기 위해 타인 테스트를 한다. 요즘에는 타인테스트 검사로 진단하지 않는다. PPD 검사나 IGRA 검사로 진단한다. 

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, MD., FAAP  

• 병력, 증상 징후, 진찰소견, 결핵 피부반응 검사(PPD 피부 반응 검사), 가슴 X-선 사진검사, 결핵 병소가 있다고 의심되는 신체 부위 X-선 사진, 초음파 검사, CT 스캔 검사 또는 MRI 검사, 항산균(AFB)성 염색 현미경 검사, 결핵균 세균 배양 검사 등으로 진단할 수 있다.
• IGRA (Interferon-Gamma release assay) 검사로 진단한다. 검사가 양성으로 나타나면 아마도 M. Tuberculosis 복합체 즉 결핵균에 감염되었다고 추정해도 된다. 참고로 BCG 결핵예방 접종을 받았을 때는 IGRA 검사결과가 음성으로 나타나는 것이 보통이다.  
• Nucleic acid amplification test (NAAT/핵산 증폭 검사)로 진단 할 수 있다.

• 인터페론 감마 방출 측정법(IGRA)으로 진단 할 수 있다(위 참조).

• 한 집안 식구들 중 누군가가 결핵을 앓고 있는지 결핵 환자와 접촉했던 사실이 있는지 결핵을 앓고 있는 식구나 그 밖의 다른 사람과 접촉했으면 결핵을 진단하는 데 많은 도움이 된다.
• 결핵을 앓고 있는 환아에게 결핵 피부 반응검사를 하면 그 검사의 결과는 거의 양성으로 나타난다.
• 그렇지만 결핵균이 신체에 감염된 후 결핵균 면역체가 형성되기 전 몇 주 동안은 결핵 피부 반응검사의 결과가 음성으로 나타날 수 있다.
• 잠복기에는 결핵 피부 반응검사가 음성으로 나타날 수 있다.
• 폐결핵이나 신체 다른 부위에 생긴 결핵병소가 아주 작을 때 검사한 가슴 X-선 사진이나 신체 다른 부위의 X-선 사진에 결핵 병소가 나타나지 않을 수 있다.
• 뇌척수 액, 가래, 위액, 소변 등 피검 물을 채취해서 항산균성 염색 현미경 검사를 하고 결핵균 세균 배양 검사를 해서 확실히 진단할 수 있다.
• 영유아들이나 성인들 중 특히 여성들의 일부는 기침을 할 때 폐나 기관지 등 하기도 내에서 입안으로 나온 가래를 뱉어 내지 않고 위 속으로 도로 삼키는 습관이 있다.
• 또 자는 동안 기침으로 나온 가래를 삼키는 소아들이 많다. 그들에게 폐결핵이 있다고 의심이 되면 항산성 결핵균 염색 현미경 검사를 하기 위해 아침에 잠자리에서 일어난 후 바로 작은 구위관(Orogastric tube)을 입을 통해 위 속에 넣고 위액을 뽑아서 그 위액으로 결핵균 현미경 검사와 결핵균 세균 배양검사를 하여 진단할 수 있다.
• 결핵균 세균 배양검사를 하지 않고 결핵 치료를 시작할 수 있지만 결핵균 배양 검사로 어떤 종류의 결핵균에 의해서 폐결핵이 생겼는지 확실히 알고, 결핵균 항균제 감수성 검사, 결핵균의 종류에 따라 가장 적절한 결핵 치료약을 선택해서 치료해야 치료 효과가 훨씬 좋다.
• 위액 이외, 늑막 액, 뇌척수 액, 침, 가래, 소변, 그 외 다른 결핵 병소에서 얻은 피검물, 생체 조직 검사 등으로 결핵균 현미경 검사와 결핵균 세균 배양 검사로 진단할 수 있다.
• 결핵성 림프절염이 의심되면 림프절염의 일부, 또는 전체 림프절에서 얻은 피검물로 결핵균 현미경검사, 결핵균 세균 배양검사, 림프절 생체조직검사 등으로 림프절염이 결핵균 감염으로 생겼는지, 다른 원인으로 생겼는지 감별 진단할 수 있다. 결핵 피부 반응검사를 하면 거의가 양성으로 나타난다.
• 이 때 신체의 다른 부위에 결핵병소가 있는 것이 보통이다. 

결핵 진단 방법 Diagnosis of Tuberculosis

Update,   소스: 11/2019 , Pediatrics, Ultra bronchoalveolar (기관지 폐포)세척에서 얻은 세척물로 결핵 균 검사를 해서 폐결핵을 조기  진단한다.

Update, Source: 11/2019 , Pediatrics, Ultra bronchoalveolar wash obtained from lavage to test for Mycobacterium tuberculosis to diagnose pulmonary tuberculosis early.

결핵 치료

• 결핵균의 종류, 결핵 병소, 중증도, 증상 징후, 합병증의 유무, 나이 등에 따라 치료가 다르다.
• 결핵을 진단한 후 의사의 처방에 따라 결핵 치료약으로 적어도 6~12개월 동안 적극적으로 치료 받아야 한다.
• 어떤 종류의 결핵 치료약으로 결핵을 장기간 치료받으면 결핵 치료약으로 부작용이 생길 수 있고 결핵균이 그 치료약에 내성이 생길 수 있다.
• 그러므로 가능한 한 결핵을 결핵약으로 치료를 시작하기 전에 정말로 결핵에 걸려 있는지 확실히 진단 받고 적절한 결핵약으로 치료를 받기 시작하는 것이 대단히 중요하다.
• 결핵이 있다고 확실히 진단 받은 후 어떤 종류의 결핵 치료약이 그 결핵 병의 원인 결핵 콤플랙스에 가장 치료 효력이 있는지 알기 위해 결핵균 항균제 감수성 검사를 하고 그 결과에 따라 결핵 치료약 1~2 종류를 선택해서 치료하는 것이 이상적 결핵치료이다.
• 일반적으로 한 가지의 결핵 치료약으로 결핵을 치료되는 경우는 아주 드물다.
• 결핵균 항균제 감수성 검사로 알아낸 치료효과가 있는 항 결핵 치료 약물 두세 가지나 그 이상 여러 가지 항 결핵 치료약을 써서 치료하는 것이 보통이다. 영유아기에서부터 사춘기까지 소아 결핵의 종류에 따른 치료 방법 참조.
• 과거에 결핵을 앓았던 병력도 없고
• 결핵을 진단받았던 병력도 없고
• 결핵을 치료받았던 병력도 없고
• BCG 예방접종을 받았던 병력도 없고
• 현재 결핵의 증상 징후가 없는
• 35세 이하 젊은이들이나 소아청소년들에게 검사한 결핵 피부 반응검사, 보통 많이 쓰는 PPD 피부 반응 검사가 양성으로 나타나면 비활동성 결핵(잠복결핵)을 앓고 있다고 간주할 수 있다.
• 이런 비활동성 결핵을 적절히 치료하지 않으면 비활동성 결핵이 활동성 결핵으로 진전될 수 있고 더 악화될 수 있고, 또 비활동성 결핵 병소에 있는 결핵균이 전신으로 퍼져 신체 각 부위에 더 많은 결핵이 생길 수 있다.
• 따라서 비활동성 결핵이 활동성 결핵으로 진전되는 것을 예방하고 더 악화되지 않게 아이나 (Isoniazid) 결핵 치료약 또는 그 밖의 다른 결핵 치료약물로 적어도 6~12개월 동안 치료하는 것이 보통이다.
• 아이나 결핵 치료 약물이나 다른 종류의 결핵 치료약물로 치료를 시작하기 바로 전, 치료 중, 그리고 치료를 다 받은 후에 가슴 X-선 사진 검사나 그 외 적절한 신체 부위의 X-선 사진검사로 결핵이 잘 치료되었는지 확인해야 한다.
• 또 폐결핵 이외 신체의 다른 부위에 결핵이 생겨 있는지 진찰 진단을 받아야 한다.
• 자세한 결핵 약물 치료 방법은 다음 표를 참조한다. 

표 2-18. 영유아들, 학령기 아이들, 사춘기 아이들의 결핵을 결핵균  감수검사와 감수성 있는 결핵 약으로 치료

출처:Red book, 27-30th edition, 2006-2015

영유아들, 학령기 아이들, 사춘기 아이들의 결핵치료에 흔히 쓰는 약물

소스: Red Book 29-30th-31st Edition 2014-2015

 영유아들, 학령기 아이들, 사춘기 아이들의 보통 결핵치료약에 내성이 있을 때 결핵 치료에 쓰는 약물, as of 12/2015

출처:Red book, 27& 28th edition, 2006. p.686

결핵을 앓는 임신부에게 태어난 신생아의 결핵치료 최신 정보

선천성 결핵, 신생아 결핵, 엄마(산모) 결핵 Congenital Tuberculosis, newborn

tuberculosis, Mother’s tuberculosis, as of 12/2015

결핵약에 감수성이 있는 결핵균 폐결핵 치료법

소스: JAMA JULY 18, 2021, The NEJM

Update, 5/6/2021

업데이트, 2021년 5월 6일

목시플록사신 moxifloxcin을 포함하는 4개월 리파펜틴 rifapentine 기반 요법의 효능은 결핵 치료에서 표준 6개월 요법보다 열등하지 않았다.

The efficacy of a 4-month rifapentine-base regimen containing moxifloxcin was noninferior to the stadard 6-month regimen in the treatment tuberculosis.

Update, bedaquiline과 pretomanid 으로 결핵치료를 하면 치료효과 좋다고 한다. THe NEJM. 3/5.2020

결핵 치료와 음식물

• 결핵을 앓는 소아청소년은 이것저것 가릴 것 없이 균형 잡힌 영양분이 있는 음식물을 충분히 먹는다.
• 아이나(INH/Isoniazid) 결핵 치료약으로 치료받을 때는 피리독신(Pyridoxin)이나 피리독신이 든 종합비타민을 꼭 복용해야 한다.
• 결핵을 앓는 환자라고 해서 특별한 음식물을 먹을 필요는 없다. 

결핵 치료와 휴식

• 결핵을 앓는 소아 청소년도 피로하지 않을 정도로 평소와 같이 육체적 운동을 적절히 해도 된다.
• 휴식을 특별히 많이 취할 필요도 없고 신선한 곳에서 특별히 휴양할 필요도 없다.
• 다른 사람에게 결핵균을 감염시킬 가능성이 있는 활동성 결핵 환자는 다른 사람들로부터 격리되어야 한다.
• 대부분의 결핵은 결핵약으로 적절히 치료하면 잘 치료된다.
• 결핵이 완치되었다는 의사의 진단을 받을 때까지 결핵 치료약으로 열심히 치료받고 필요한 혈액검사 등을 해야 한다. 

결핵 환자의 격리

• 결핵 병소에서 결핵균이 신체 밖으로 나올 수 있는 결핵을 개방성 결핵이라고 한다. 개방성 결핵 병소에 있는 결핵균이 체외로 더 이상 나오지 않을 때까지 결핵 환아를 격리시켜야 한다.
• 개방성 결핵이 아닌 결핵을 결핵 치료약으로 치료를 받기 시작하면서 환아를 더 이상 격리시킬 필요가 없다.
• 결핵치료 약물로 치료 받기 시작한 후 결핵의 증상 징후가 없어지고 건강하면 의사의 지시에 따라 등교해도 된다.
• 환아가 할 수 있는 육체적 운동은 평소와 같이 해도 된다. 

결핵 환자에 접촉했을 경우

• 결핵의 증상 징후가 있고, 결핵 피부 반응검사가 양성으로 나타나는 결핵 환자와 접촉 했을 경우에는 바로 결핵 피부 반응검사를 하고 가슴 X-선 사진검사를 한다.
• 그 동안 최근까지 결핵 피부 반응검사가 음성으로 나타났던 소아청소년 아이에게 한 최근 결핵 피부 반응검사의 결과가 양성으로 전향되면 결핵에 걸린 것으로 간주한다.
• 가슴 X-선 사진에 결핵 병소가 폐에 나타나지 않고 결핵의 증상 징후가 하나도 없어도 그 결핵이 활동성 결핵으로 진전되지 않게 하기위해, 또 결핵균이 신체 계통의 다른 부위로 더 퍼져 다른 부위에 결핵 병소가 새로 더 생기는 것을 예방하기 위해 아이나 (NH/Isoniazid)결핵약 등으로 적어도 6~12개월 동안 치료하는 것이 보통이다.
• 활동성 결핵 환자와 접촉했을 때 환자와 접촉한 사람에게 결핵균이 감염될 가능성이 많이 있다. 그러므로 활동성 결핵 환자에 근접했던 아이에게 결핵 피부 반응검사를 해서 그 결과가 음성으로 나타나도 아이나 결핵약으로 3개월 동안 치료한 다음 다시 결핵 피부 반응검사를 반복해 본다.
• 이 때 결핵 피부 반응검사의 결과가 또다시 음성으로 나타나면 그 아이는 결핵균에 감염되지 않았다고 판단할 수 있고 아이나 치료를 더 이상 할 필요가 없다. [부모도 반의사가 되어야 한다–소아가정간호백과]-제 2권 소아청소년 질병, 안전사고 예방-BCG 예방접종 참조

BCG 백신 예방접종의 부작용

• BCG 백신으로 결핵예방접종을 받은 후 예방접종을 받은 국소의 피부에 상흔이 생기는 확률은 79% 정도였고
• 그런 상흔이 있는 아이들에게 결핵균 항체가 더 잘 생긴다고 한다. 그리고 BCG 백신 예방접종으로 결핵균 감염병이 더 효과적으로 예방된다는 연구가 있다.
• BCG 백신 예방접종을 BCG 백신 접종 받은 후 피하 농양, 맞은 주위 림프절 비대 또는 림프절염 등의 부작용이 접종 받은 아이들 중 1~2%에서 나타날 수 있으나 일반적으로 위중한 부작용은 BCG 예방접종으로 나타나지 않는다.
• 아주 드물게 BCG 백신에 든 생 결핵균 감염으로 골수염이 생길 수 있다.
• 만성으로 생긴 피하 농양이나 림프절염의 대부분은 자연적으로 치유되기 때문에 특별히 치료하지 않아도 된다.
• 이런 문제에 조예가 많은 의사와 상담하는 것이 좋다.

• 결핵 예방 M72/As01 백신연구에 의하면 결핵 예방 M72/As01 백신으로 성인 폐결핵 예방 접종을 한 결과  접종한 후 3년간 예방 접종 효과가 있다고 한다.소스: The New England  Journal of Medicine 12/19/2019

결핵균 검사 Test for B. tuberculosis

사진 2-121.결핵균 세균 배양 검사와 항균제 감수성 검사

a-세균 배양 배지에 자란 결핵균, b-항생제 디스크, c-항생제 디스크에 든 항생제로 인해 결핵균이 자라지 못해 그 항생제 디스크 바로 주위 배양 지에는 결핵균이 자라지 못해 여기서 흑자색으로 보인다.

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, MD., FAAP

• 결핵균은 항산성 박테리아(항산성 세균/Acid fast bacteria/AFB)의 일종이다.
• 대부분의 세균을 검사할 때 현미경 세균 검사를 하기 전에 그람 염색법 염색을 한후 현미경으로 검사하지만 결핵균을 현미경으로 검사하기 전에 그람 염색법 염색을 하는 대신 항산성 세균 염색법(Acid fast stain)으로 염색해서 현미경으로 검사한다.
• 그렇기 때문에 결핵균을 항산성균이라고도 한다.
• 결핵 병소에서 나온 고름이나 가래, 병소의 생체조직, 소변, 뇌척수 액, 위액 등 피검 물을 항산성 세균 염색법으로 특수 염색을 한 후 그것을 현미경으로 검사해서 결핵균을 찾아 결핵을 진단할 수 있으나 이 검사에서 나온 결과로만 결핵을 앓고 있다고 100% 확진할 수 없다.
• 그러나 피검 물로 결핵균 세균 배양 검사를 해서 결핵균이 세균 배양검사에서 자라면 결핵을 거의 100% 확진할 수 있다.
• 결핵균 세균 배양 검사에서 자란 결핵균이 어떤 종류의 항생제에 더 잘 죽는지 알아보기 위해 결핵균 항균제 감수성 검사를 하는 것이 보통이다.
• 항균제 감수성 검사의 결과에 따라 그 결핵균을 죽일 수 있는 항생제들 중 가장 잘 죽일 수 있는 한 가지나 두 가지의 항생제를 선택해서 그 결핵을 치료하는 것이 이상적인 결핵 치료 방법이다. 결핵 참조.
• 여기서, 피검 물을 획득하는 문제와 이런 세균검사와 항균제 감수성 검사를 하는데 많은 경비가 들고 특수 전문 임상기술을 요한다는 것이다.
• 그러나 결핵 치료는 하루 이틀 동안만 치료 받지 않고 장기간 치료받아 해야 한다.
• 치료를 시작하기 전에 결핵 세균검사를 가능한 한 빨리 적절히 해서 결핵을 확진하고 가장 적절한 결핵 치료약으로 치료를 받기 시작하는 것이 여러 모로 좋다.

BCG 백신 Bacillus Calmette-Guerin Vaccine(BCG Vaccine)

사진 2-122. 결핵균이 목에 있는 림프절에 감염되면 결핵균성 림프절염이 생길 수 있다.

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, MD., FAAP

• BCG 백신(BCG vaccine/Bacillus Calmette-Guérin vaccine)은 소 결핵균을 인공으로 배양한 후 그 결핵균의 균독을 감독시켜 만든 생 결핵균 예방접종 백신이다. [부모도 반의사가 되어야 한다–소아가정간호백과]-제 2권 소아청소년 질병, 안전사고 예방 참조.
• BCG 백신으로 예방접종을 받은 후 BCG 백신 속에 있는 생 소 결핵균 감염으로 인해 결핵균에 대항할 수 있는 결핵균 항체가 체내에 생기고 그 항체에 의해 사람 결핵의 발생률이 감소된다.
• 연구에 의하면 BCG 백신으로 예방 접종을 받은 후 BCG 백신의 면역 효과는 BCG 백신의 종류에 따라 다소 차이가 있다.
• 소아 결핵성 뇌막염과 소아 속립성 결핵성 폐렴을 예방하는 면역 효과는 80%이고 결핵성 폐결핵을 예방할 수 있는 면역 효과는 50%라고 한다. 출처: 27th Edition, Red Book p.697 그리고 2005년 소아 감염병 뉴스. 다시 설명하면, BCG 백신으로 결핵 예방접종 받으면 결핵균 감염에 대항할 수 있는 결핵균 항체가 체내에 생성된다.
• 그 후 야생 결핵균(Wild tuberculosis bacteria)이 BCG 백신 예방접종을 받아 생긴 결핵균 항체가 있는 아이의 체내로 감염될 때 백신으로 생긴 결핵균 항체에 의해 야생 결핵균이 항원 항체 반응으로 죽기 때문에 결핵이 예방될 수 있다.
• BCG 백신으로 예방접종을 받은 후 생기는 면역 효과는 홍역 백신이나 소아마비 예방접종 백신, 또는 파상풍 예방접종 백신으로 접종 받은 후 생기는 면역 효과와 같이 뚜렷하게 나타나지 않고, 1회 백신 접종으로 결핵 면역 효과가 장기적으로 지속되지 않는 것이 단점이다.
• BCG 백신의 면역효과는 BCG 백신으로 예방접종을 받은 후 얼마동안 지난 후 점점 감소되기 시작해서 예방접종 받은 후 10년 정도 지나면 결핵 피부 반응 검사가 거의 음성으로 나타난다고 한다. 

BCG 백신 예방접종은 다음과 같은 경우 특별히 권장한다.

• 결핵 환자가 많이 발생하는 나라에서 사는 건강한 모든 소아청소년들에게 BCG 백신 예방접종을 기본으로 받는다.
• WHO의 결핵퇴치 프로그람 차원으로, 현재 전 세계적으로 약 100 개국에서 BCG 백신을 소아청소년들에게 기본적으로 접종해 주고 있다.
• 결핵 환자가 많이 발생되지 않은 미국 등 여러 나라에서 사는 건강한 아이들에게 BCG 백신 을 기본으로 예방접종해 주지 않는 것이 보통이다.
• 감염성이 있는 개방성 결핵을 앓는 사람과 한 집안에서 같이 사는 영유아들이나 학령기 아이들은 결핵에 걸릴 가능성이 더 많다. 이런 경우에 처한 아이는 PPD 피부 반응 검사를 받고 그 검사의 결과가 음성으로 나타나면 그 아이에게 BCG 백신으로 예방접종을 해 주는 것을 권장한다.
• 새 결핵 환자 발생률이 점차로 증가하고 있는 지방이나 나라에서 사는 아이들은 BCG 백신 예방접종을 받아 결핵을 예방하는 것을 권장한다.
• 아이소나아지드(INH/아이나)나 리팜핀(Rifampin) 등의 결핵 치료약으로 치료되지 않고, 즉 그런 결핵약에 내성이 있는 결핵균, 감염성이 강력한 결핵균에 의한 결핵을 앓는 사람과 같이 사는 아이들은 PPD 피부 반응 검사를 받고 그 검사의 결과가 음성으로 나타나면 BCG 백신으로 예방접종을 받아야 한다.
• 결핵을 앓고 있지만 적절한 결핵 치료를 받지 않는 사람이나 결핵 치료의 효과가 없는 약으로 결핵 치료 받는 사람과 같이 사는 아이들은 PPD 피부 반응 검사를 받고 그 검사의 결과가 음성으로 나타나면 BCG 백신으로 예방접종을 받아야 한다.
• 그 외

BCG 백신 예방접종 연령

• 태어나서부터 생후 2개월까지 BCG 백신 예방접종을 1회 받도록 권장한다. 

BCG 백신 예방접종 방법

• 소아 건강검진을 받고 체온을 잰다.
• 발열성 감염병이 없고 체온이 정상이고 BCG 백신에 알레르기가 없고 BCG 백신 예방접종에 금기 사항이 없으면 BCG 백신 예방접종을 받을 수 있다.
• 생후 2개월 이후 영아들이나 유아들은 BCG 백신 예방접종을 받기 전에 PPD 피부 반응 검사를 받고 그 검사의 결과가 음성으로 나타나면 BCG 백신으로 예방접종을 받도록 권장한다. [부모도 반의사가 되어야 한다–소아가정간호백과]-제 2권 소아청소년 질병, 안전사고 예방–예방접종, 예방접종 스케줄 표 1~4참조.
• BCG 백신 예방접종을 받은 2~3개월 후 PPD 피부 반응 검사를 해 그 검사의 결과가 음성으로 나타나면 BCG 백신 예방접종을 다시 받으라고 권장한다.

BCG 백신 예방접종의 부작용

• 부작용은 비교적 드문 편이다.
• 그러나 BCG 백신 예방접종을 받은 국소 피부에 결핵성 농양과 궤양이 생길 수 있고 그 궤양이 몇 주 내지 몇 달 동안 지속되다가 자연이 낫는 것이 보통이다.
• 드물게는 BCG 백신으로 예방접종을 받은 국소의 주위 림프절에 BCG 백신 결핵균 감염이 생겨 그 림프절이 오랫동안 부어 있을 수 있고 BCG 백신 생 결핵균 감염으로 인해 결핵성 골수염도 생길 수 있다.
• BCG 백신 접종을 받은 소아 백만 명 중 2명 정도에게 생명에 위험한 전신 소결핵균성 감염병이 생길 수 있다.

• 2도 이상의 화상,
• 박테리아 피부염이나 바이러스 피부염을 앓고 있는 아이들,
• 선천성 면역결핍증이나 후천성의 면역체 결핍증이 있는 아이들,
• 에이즈를 앓고 있는 아이들,
• 임신부는 BCG 백신 예방접종을 받아서는 안 된다.

Q.&A. 결핵 반응검사, 폐결핵, 결핵 림프절염

Q.

얼마 전 집안에 어른이 폐결핵으로 입원을 하게 되었습니다. 그래서 저희 아이들을(2살,5살) 결핵반응 검사를 하였는데 양성 구진1.5cm 라고 하더군요. 큰아이는 부어오른 상태고 작은 아이는 36시간 경과 후 수포형성 및 피멍이 들었습니다.

그래서 가슴 사진을 찍어 보니 큰아이는 X선 사진 상으로는 별다른 흔적은 없으나 가족 중에 환자가 있으니 예방약을 3개월 먹이라고 처방을 받았습니다.

그리고 작은 아이는 폐렴 증세가 있는데 5일 경과 후에 다시 사진을 찍어 놓은 상태이고 목 부분에 임파선이 조금 부어 있는데 결핵에 의한 것인지는 아직 모른다고 합니다.

일주일 후에 다시 병원을 가서 사진 결과를 보고 판단하여야 한답니다. 우선 처방은 3개월 예방약을 먹이고 그 후로 6개월 결핵약을 먹여야 할지도 모른다고 합니다.

그래서 결핵에 대한 박사님의 자료를 읽어보고 그동안 궁금하던 부분이 해소가 되었으나 그래도 모르는 부분이 있어 여쭈어 봅니다.

1. 결핵반응검사는 결핵균이 있는지를 검사 하는 게 아니라 결핵균에 대한 항체가 있는지 검사하는 것이라고 하는데 현재 저희 아이들이 검사한 항목은 반응검사와 가슴 X선 사진 외에는 하지 않아서 실제로 결핵이 걸려 있는지 아니면 앓고 지나갔는지, BCG 접종에 의한 양성 반응인지 모르는 상황에서 예방약을 먹여야 하는 것 인가요?

작은 아이 같은 경우 폐렴이라고 하는데 기침도 전혀 안하고 너무나 건강해 보이거든요. 그리고 전에는 모르는 사이에 앓고 지나간다는 얘기도 있던데 모르고 넘어가도 되었을 수도 있는데 괜히 하는 짓인지 모르겠습니다.

2. 그리고 3개월 동안 먹는 예방약은 무엇이고 3개월 후에 6개월간 먹는 결핵약은 어떤 차이 인지?

3. 저희 부부는 보건소에 가서 가슴 사진을 찍어 보았는데 현재는 이상이 없다고 나왔는데 그냥 가만히 있으면 되는 건지 아니면 애들과 같이 약을 먹어야 하는 건지? 저희 부부는 보건소에 가서 가슴 사진을 찍어 보았는데 현재는 이상이 없다고 나왔는데 그냥 가만히 있으면 되는 건지 아니면 애들과 같이 약을 먹어야 하는 건지? 두서없이 여쭈어 보아서 죄송합니다.

A.

안녕하세요. 질문해 주셔서 감사합니다. 참 좋은 질문입니다.

자녀의 나이, 성별, 과거 병력, 가족 병력, 진찰소견, 임상검사 등의 정보를 많이 알수록 답변을 드리는데 도움이 됩니다. 주신 정보를 토대로 해서 답변을 드리겠습니다.

사실 이런 질문의 답변은 소아청소년과 전문의 자격시험에도 날 수 있는 질문들입니다.

Q.

“그래서 저희 아이들을(2살, 5살) 결핵반응검사를 하였는데 양성 구진 1.5cm 라고 하더군요. 큰아이는 부어오른 상태고 작은 아이는 36시간 경과 후 수포형성 및 피멍이 들었습니다.”

A

결핵을 진단할 때 쓸 수 있는 PPD Test를 다음과 같은 여러 가지 의학

용어로 표현한다. 따라서 질문하신 말씀 중 “결핵반응검사”가 무엇이가를 우선 알아보고

답변을 드리는 거시 좋을 것 같습니다. 다음 박스에 있는 의학 용어는 같은 용어로 쓰고 있습니다.

결핵 피부 반응 검사에는 PPD(정제 단백질 유도체)로 하는 결핵 피부 반응 검사도 있고 TINE으로 하는 피부 반응 검사 등이 있습니다.

아마 PPD로 결핵 피부 반응 검사를 했을 줄 믿습니다. PPD로 한 결핵 피부 반응 결과가 1.5cm 구진으로 나타났으면

과거에 결핵을 앓고 나은 경우

불현성 결핵을 앓고 나은 경우

BCG 예방접종 백신을 받은 경우

현재 결핵을 앓고 있는 경우

위 경우 중 하나 또는 둘의 경우에 속할 수 있습니다. 보통 BCG 예방접종 백신을 받은 후 결핵 피부 반응 검사의 결과가 직경 1cm 정도 이하이고 반응의 정도가 약한 것이 일반적입니다. 그러나 결핵 피부 반응 검사의 결과가 1.5cm 이상이고 수포가 생겼고 가족 중 결핵을 앓는 환자가 있으므로 현재 결핵을 앓고 있다고 진단하고 결핵치료약으로 치료받는 것이 옳은 것 같습니다.

Q.

“그래서 가슴 사진을 찍어 보니 큰아이는 X선 사진 상으로는 별다른 흔적은 없으나 가족 증에 환자가 있으니 예방약을 3개월 먹이라고 처방을 받았습니다.”

A.

결핵균 감염이 폐 이외에 신장, 위장 등에도 생길 수 있고 거기에 결핵 병소가 생겨 있을 수 있습니다. 가슴 X-선 사진이 정상이라고 해서 꼭 결핵 감염병이 폐에 없다고 단정할 수도 없습니다. 현재 증상 징후가 없더라도 결핵 환자로 간주하고 치료하는 것이 옳은 것 같습니다. 저의 의견이 담당의사의 의견과 다를 수도 있으니 담당의사의 지시를 따르시기 바랍니다.

Q.

“그리고 작은 아이 경우는 폐렴 증세가 있는데 5일 경과 후에 다시 사진을 찍어 놓은 상태이고 목 부분에 임파선이 조금 부어 있는데 결핵에 의한 것인지는 아직 모른다고 합니다. 일주일 후에 다시 병원을 가서 사진 결과를 보고 판단하여야 한 답변입니다.

우선 처방은 3개월 예방약을 먹이고 그 후로 6개월 결핵약을 먹여야 할지도 모른다고 합니다.”

A.

림프절 결핵이 있다고 의심하면 주사바늘이나 다른 방법으로 림프절 조직 조직의 일부 또는 전부를 채취해 결핵성 림프절염인지 아닌지 알아볼 수도 있고 또 결핵균 배양을 해서 진단할 수 있습니다.

결핵 피부 반응 검사의 결과가 양성이고 + 집안에 결핵 환자가 있고+ 가슴 사진 결과가 비정상이고+ 림프절염이 있으므로 저는 기다리지 않고 림프절 결핵이 있다고 진단하고 바로 결핵치료를 시작하겠습니다.

그러나 아침에 일어나자마자 위액을 비위관이나 구위관으로 빼어 결핵균 항산성 염색 현미경 검사와 결핵균 배양검사를 하고 림프절 생체조직 검사와 결핵균 항산성 염색 현미경 검사와 결핵균 배양검사를 치료 시작하기 전에 꼭 하겠습니다. 그러나 여기에도 전문의 간의 의견이 다를 수 있습니다.

Q.

3개월 동안 먹는 예방약은 무엇이고 3개월 후에 6개월간 먹는 결핵약은 어떤 차이 인지?

A.

그 말씀이 무슨 말인지 확실히 모르겠습니다.

여기서는 결핵이 있다고 진단한 후 치료하기 때문에 예방하는 것이 아닙니다. (결핵 치료표를 참조하시기 바랍니다.)

Q.

저희 부부는 보건소에 가서 가슴 사진을 찍어 보았는데 현재는 이상이 없다고 나왔는데 그냥 가만히 있으면 되는 건지 아니면 애들과 같이 약을 먹어야 하는 건지?

A.

가슴 X-선에 대해서만 말씀하셨고 결핵 피부 반응 검사에 관해 말씀 하시지 않았는데요. 저의 의견은 PPD 피부 반응 검사가 양성이고 아무 증상 징후가 없으면 두 가지 중 한 가지를 택하는 것이 좋을 것 같습니다. 여기서 인술(Healing art)이 통합니다.

즉 Isoniazid로 6개월 동안 치료하든지 3개월 동안 치료하고 가슴 X-선 사진을 다시 찍어보고 아무 이상이 없으면 그 약을 중지하는 방법도 있습니다.

그렇지만 저는 소아청소년 의사이므로 성인들의 질병을 전문으로 하시는 내과의사에게 상의하셔서 결정하시기 바랍니다.

Q.

아이들의 감염성 여부입니다. 현재 상태에서 외부 활동을 해도 되는 건지?

A.

학령기 아이들이나 사춘기 아이들 경우는, 치료를 받고 증상 징후가 하나도 없는 비개방성결핵을 앓고 있는 상태이기 때문에 외부 활동을 할 수 있습니다.

영유들의 경우는, 가래에서나 위액에서 결핵균이 나오는지 확인하고 나오지 않으면 결핵 약물로 치료를 받고 외부 활동을 시작할 수 있습니다.

좋은 질문이신데 그들의 학교 당국에 자녀들이 결핵에 걸려 있을지도 모른다는 사실을 꼭 알려주고 그 결핵을 앓는 자녀들과 접촉한 친구, 가족에게 자녀가 결핵에 걸려 있다는 사실을 알려 주시는 것도 극히 중요합니다.

그리고 어디서 누구한테서 결핵균에 감염되었는지, 접촉한 친구들의 엄마아빠들에게 이 사실을 알려 그들도 진찰 진단 예방 치료를 받도록 하시고

더 자세한 질문은 소아청소년 감염병 전문의나 아기 아빠의 의사, 아기들의 의사에게 문의하시기 바랍니다.

소아청소년과에서 이 문제에 관해서 상담하시고 그 분의 치료와 예방적 치료를 철저히 받으시기 바랍니다. p.00 결핵을 참조하시기 바랍니다.

질문이 더 있으면 다시 연락해 주시기 바랍니다.

참고로 아주 좋은 질문을 하셨고 질문 내용이 감염병을 전문하신 의사 선생님들보다도 더 잘 하셨습니다. 감사합니다. 이상원 드림

출처 및 참조 문헌 Sources and references

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• The pregnancy Bible. By Joan stone, MD. Keith Eddleman, MD
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• Red book 29th-31st edition 2021
• Nelson Text Book of Pediatrics 19^th- 21st Edition
• The Johns Hopkins Hospital, The Harriet Lane Handbook, 22nd edition
• 응급환자관리 정담미디어
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• 제6권 신생아 성장발육 양호 질병 참조문헌 및 출처
• 소아과학 대한교과서

Copyright ⓒ 2014 John Sangwon Lee, MD., FAAP

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