급성 중이염, Acute otitis media – 제7권. 소아청소년 감염병

급성 중이염, Acute otitis media

[Please visit www.drleepediatrics.com- Volume 18th Pediatric Adolescent’s Ear Nose Throat Larynx diseases -제18권. 소아청소년 이비 인후(코 귀 인두 후두) 질환- Written in English and Korean)]

급성 중이염의 개요

박테리아나 바이러스, 또는 그 외 병원체가 중이 강에 감염되어 생기는 급성 감염병을 급성 중이염이라고 한다.
미국에서는 영유들이 항생제 치료를 받아야하는 감염병 중 가장 흔한 감염병이 바로 급성 중이염이다.
급성 중이염의 5~25%는 2차 항생제 치료를 요한다.
급성 중이염은 영유아들에게 아주 잘 생길 수 있는 소아 감염병이다.
소아청소년과에서 매일 볼 수 있는 소아청소년 감염병이다(출처; Pediatrics. April 2008. p.674).
급성 중이염을 일으키는 병원체들 중 가장 흔한 병원체가 박테리아이다.
중이 강 속으로 박테리아가 침입해서 중이 강 속에 감염병이 생기고 중이 강 속에 고름이 잡힐 수 있다.
이 때 생긴 급성 중이염을 항생제로 적절히 치료하지 않으면 고막 감염병이 생길 수 있고, 그래서 박테리아 고막염이 생기고, 그 고막이 파열될 수 있고,
급성 중이염을 적절히 치료 하지 않으면 급성 중이염이 만성 중이염으로 이어질 수 있고, 또 귀가 조금 먹든지 심하게 귀 먹을 수 있다. 더러 심한 난청이 생기든지 농아가 될 수 있다.
참고로 여기서 말하는 급성 중이염은 주로 박테리아 중이염을 말한다.

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그림 46. 중이염.

a-외이도, b-고막, c-고름이 잡힌 중이염, d-이관(구씨관, Auditory tube).

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그림 47. 분홍색으로 표시된 부분이 중이염으로 인한 고름.

a-외이, b-외이도, c-고막, d-추골, e-침골, f-등골, g-전정, h-반규관, k-안면신경, l-중이에 괸 고름, m-이관, n-와우, o-청각 신경(제 8 뇌신경).

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사진 48. 이경.

중이나 외이도, 또는 비강 등을 진찰할 때 주로 쓰는 의료기구.

중이염이나 외이도염 등을 진단하는데 이경을 쓸 수 있고, 외이도 속에 귀지가 조금만 있어도 외이도염이나 중이염을 확실히 진단하는데 지장이 있을 수 있다.

요즘, CompacVideo 이경으로 고막, 외이도 등을 진찰할 수 있고 환자 자신이 직접 비디오를 통해 거기에 이상 여부를 의사와 같이 알아볼 수 있다.

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사진 49. 이경.

이경에 달려 있는 공기 벌브를 살짝 눌러 공기를 외이도 속에 조금 불어넣으면서 고막이 정상적으로 움직이는지 비정상적으로 움직이는지 움직이지 않는지 이경 검사를 통해 알아 볼 수 있다.

요즘, CompacVideo 이경으로 고막, 외이도 등을 진찰할 수 있고 환자 자신이 직접 비디오를 통해 거기에 이상이 있는지 없는지 의사와 같이 알아볼 수 있다.

급성 중이염의 원인

연구에 의하면, 폐렴연쇄상구균(29.8%), 부란햄엘라카탈라리스균(모락셀라카탈라리스균)(11.7%), 헤모필러스 인플루엔자균(20.9%), A군 베타 용혈성 연쇄상구균(3.1%), 황색 포도상구균(1.6%), 또는 슈도모나스에르지노자균(1.2%), 대장균 등 중 한 가지 박테리아(세균)가 소아 중이염을 주로 일으킨다.
그 중 한 종류의 세균이 한쪽 중이 강이나 양쪽 중이 강에 감염될 때 한쪽 중이나 또는 양쪽 중이에 급성 중이염이 생길 수 있다.
폐렴연쇄상구균 감염을 예방할 수 있는 백신 접종으로 폐렴연쇄상구균 감염으로 생기는 급성 중이염의 발생률은 점점 감소되고 있다.
요즘 헤모필러스인플루엔자균 감염으로 생긴 급성 중이염 발생률이 거의 50% 된다.
바이러스 감염이나 마이코플라스마균 감염으로 급성 중이염이 생길 수 있다. 그러나 임상적으로 큰 문제가 되지 않는다.
모든 연령층 아이들에게 중이염이 생길 수 있지만 다음과 같은 경우, 급성 중이염이 아이들에게는 더 잘 생긴다.

급성 중이염에 더 잘 걸리게 하는 요건

나이가 어릴수록 박테리아 감염에 대한 저항력이 더 약하다. 그래서 영유아들은 급성 중이염에 더 잘 걸릴 수 있다. [부모도 반의사가 되어야 한다-소아가정간호백과]-제 6권 신생아 성장 발육 양호, 질환-신생아 중이염 참조.
비정상적으로 커진 아데노이드로 비대, 아데노이드 염 또는 인두 염 등으로 이관의 입구가 막힐 수 있다. 또 알레르기성 비염으로 이관의 입구와 이관이 막히면 중이염이 더 잘 생길 수 있다. 이런 이유로 비정상적으로 비대한 아데노이드가 있는 아이들이나 알레르기성 비염이 있는 아이들에게 중이염이 더 잘 생긴다.
영유아들의 이관의 길이는 영유아기 이후의 학령기 아이들이나 사춘기 아이들, 성인들의 이관의 길이보다 더 짧다.
영유아들의 인두나 비강에 감염됐던 박테리아가 짧은 이관을 쉽게 통과해서 중이 강 속으로 쉽게 침입할 수 있다.
영유아들은 각종 세균 감염에 저항할 수 있는 면역체 기능이 약하다. 그래서 영유아들은 중이염에 더 잘 걸린다.
또 영유아들의 이관은 성인들의 이관보다 더 가늘기 때문에 감기나 다른 종류의 바이러스 상기도염, 부비동염(축농증), 알레르기성 비염 등으로 이관이 쉽게 붓고 막힐 수 있다. 이 때 중이강 속 압이 음압으로 되고 중이 강 내에 삼출액이 생길 수 있다. 박테리아가 이관을 통과해서 중이 강 속으로 쉽게 침입할 수 있고 중이 강 속에 괸 삼출액은 박테리아가 자라는데 좋은 배양지가 된다. 이런 이유로 중이염이 더 쉽게 생길 수 있다.
엄마의 젖을 먹는 대신 우유 단백질이 들은 인공영양을 먹는 영아들, 아토피성 체질을 가진 영유아들, 기관지 천식, 알레르기성 비염, 아토피성 피부염 등의 알레르기성 질환을 가지고 있는 영유아들이 감기 등 바이러스 상기도 염 등을 앓을 때 중이염에 더 잘 걸릴 수 있다.
친 부모 형제자매들 중 누구든 중이염을 자주 앓았던 가족 병력이 있으면 다른 친 형제 자매들은 중이염에 더 잘 걸린다.
영유아들이 노리개 젖꼭지를 빨면 중이염에 더 잘 걸릴 수 있다. 그러나 어떤 연구는 중이염에 덜 걸린다고도 한다.
그 외 다른 이유로 영유아들이 중이염에 잘 걸릴 수 있다.

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그림 50. 부어 막힌 이관 입구.

Used with permission from Schering Corporation, NJ. USA

급성 중이염의 증상 징후

소아들에게 생기는 급성 중이염의 증상 징후는 나이 등에 따라 다양하다.
급성 중이염만 앓을 수 있지만 중이염은 알레르기성 비염이나 기관지 천식, 또는 아토피성 피부염 등 알레르기성 질환이 있는 아이들에게 더 잘 생긴다.
감기나 다른 종류의 바이러스 상·하기도염 등을 앓을 때 이차 박테리아 감염병으로 중이염이 생길 수 있다.
그밖에 구개열 등 다른 1차 질환이 있을 때 중이염을 동시 앓을 수 있다.
중이염을 앓을 때 중이염과 같이 있는 다른 병의 증상 징후가 중이염의 증상 징후가 함께 나타날 수 있다.
어떤 아이들의 급성 중이염의 증상 징후는 전형적으로 나타나지 않는다. 그래서 신생아들이나 영아들이 급성 중이염을 앓을 때 외이도 속, 고막, 중이를 자세히 진찰하지 않고 중이염을 앓고 있는지 모르고 지나 갈 수 있다. 이런 이유로 감기를 앓는 영유아들이 소아청소년과에서 진료받을 때는 감기뿐만 아니라 중이염이 있나 환인하기 위해 이경으로 외이도와 고막을 꼭 진찰 하라고 권장한다.
소아 건강검진을 정기적으로 받기 위해 소아청소년과에 영유아를 데리고 왔다가 중이염이 있는 것을 처음 진단 받을 때도 있다.
또 진단 받지도 않고 치료 받지 않은 중이염으로 청력이 심하게 감소된 아이들은 TV를 크게 틀어놓고, 또 수업 시간에 교사들의 말을 전혀 알아듣지 못할 수 있고, 대화 할 때 말하는 사람의 입술과 행동을 보고 상대 대화자가 무슨 말을 하고 있는지를 눈치로 알아듣기도 한다.
어려서 아직 말로 자기 의사를 잘 표현할 줄 모르는 영유아들이 감기나 독감, 또는 다른 종류의 바이러스 상·하기도 염을 앓는 중 박테리아가 중이 강 속에 침입해서 급성 중이염에 걸릴 수 있다.
영아들이 갑자기 급성 중이염에 걸리면 귀가 몹시 아파서 몹시 보채고 울고, 짜증내고, 귀를 비비고, 자다가 자주 깰 수 있다.
말로 자기 의사를 표현할 수 있는 유아들이 급성 중이염에 걸리면 귀가 아프다고 호소한다.
귀에서 이상한 소리가 나고, 잘 들리지 않는다고 말할 수 있다.
급성 중이염이 있을 때 미열, 두통, 구토, 복통 등의 증상 징후가 함께 나타날 수 있다.
그렇지만 급성 중이염 그 자체로 고열이 나는 때는 드물다.
급성 중이염이 있을 때 급성 중이염과 같이 있는 바이러스 상·하기도 염으로 열이 나는 경우가 더 많다.
특히 박테리아 급성 중이염을 조기에 속히 진단해서 적절히 치료하지 않으면 고막이 터질 수 있다.
박테리아 급성 중이염으로 고막이 터지면 피 섞인 고름이 중이 강 속에서 외이도 속으로 흘러나오고 그 고름이 귓구멍 밖으로 흘러나올 수 있다.
이것을 귀젖, 귓 물 또는 이루라고 한다.
열이 나면서 박테리아 급성 중이염이 앓을 때 고막이 터져 중이 강 속에 있는 고름이 외이도 속으로 흘러나올 때 그 동안 났던 열이 떨어지고 중이 강 속에 있는 고름이 외이도 속으로 흘러나오면 그 동안 났던 열이 내리고 귀가 덜 아플 수 있다.
박테리아 급성 중이염을 적절히 치료해 주지 않고 오랫동안 방치하면 급성 중이염이 만성 중이염으로 변할 수 있고 난청, 유양돌기염, 뇌막염 등 합병증이 생길 수 있다.
급성 중이염이 만성 중이염으로 되면 고막이 만성으로 뚫려 있을 수 있다.
이 때 만성 중이염으로 뚫린 고막 구멍을 통해서 중이 강 속에서 고름이 외이도 속을 통해서 귓구멍 밖으로 오랫동안 흘러나올 수 있다.

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사진 51. 급성 중이염을 앓을 때 귀가 아파서 울기도 하고, 귀를 잡아당길 수 있다. 그러나 귀를 잡아당기는 징후는 중이염의 징후 뿐 아니라 다른 이유로도 귀를 잡아당긴다.

급성 중이염의 진단

병력, 보챔, 귀가 아프고 청력 감소 등의 증상 징후와 다음과 같은 진찰소견 등을 종합하여 급성 중이염을 쉽게 진단할 수 있다.
이경으로 외이도 속을 통해 고막을 육안으로 들여다보고 고막을 통해 중이 강 속에 든 고름을 보고 진단한다.
소아청소년과에서 외이도 내에 귀지가 가득히 차 있거나 중이를 적절히 진찰할 수 없을 때는 증상 징후로 참작해서 추정진단 할 수 있고, 또 귀지를 귀 큐렛 등으로 제거하거나 그 외 다른 방법으로 귀지를 제거하고 고막을 드려다 보고 진단할 때도 있다.
급성 중이염이 있을 때 고막을 이경으로 들여다보면서 진찰을 해보면 중이염이 있는 귀 쪽 고막이 외이도 속 쪽으로 불룩 팽배되어 있고 고막이 빨갛게 붓고 중이 강 속에 고름이 잡혀 있는 것을 눈으로 직접 볼 수 있다 .
이경에 달린 공기 밸브로 공기를 외이도 속으로 살짝 불어 고막의 움직임을 보면 중이 속에 고름이나 삼출액이 들어있는지 검사할 수 있다.
즉, 고막이 잘 움직이지 않거나 거의 움직이지 않고 중이 강 내에 공기와 삼출액, 또는 고름이 차있는 것을 볼 수 있고 때로는 고막이 터져 터진 고막 구멍을 통해 중이 강 속 고름이 중이강 속에서 외이도 속으로 흘러나오는 것도 볼 수 있다(그림 72 참조).

내시경 영상으로나 이경으로 본 고막진찰에서 고막 팽창 등이 있으면 중이염을 진단하는 데 가장 가치가 있다고 한다.소스; Infectious Diseases In Children, Vol.24.#9. September 2011

급성 중이염의 치료

중이염이 급성인가 만성인가, 경미한지 심한지, 중이염을 앓는 자녀의 나이, 중이염을 일으킨 병원균, 또 중이염이 있으면서 합병증의 유무에 따라 치료가 다를 수 있다.
급성 중이염으로 그 쪽 귀가 아프고 열이 날 때는 타이레놀이나 모트린 등 진통제로 진통과 해열을 우선 시킬 수 있다.
국소 마취제인 Topical lidocain 2% 귀 점적액제로 중이염으로 생긴 통증을 응급 치료 할 수 있다.
또 경구용 진통제와 국소 마취제 치료용 Lidocain으로 이통을 치료 할 수 있다(출처; Infectious disease in children, July 2008).
급성 중이염이 경미하고 페니실린 알레르기가 없으면 경구용 아목시실린(Amoxicillin) 등 항생제로 치료할 수 있다. 중이염이 심하지 앓고 페니실린 알레르기가 없으면 최초 선택용 항생제는 Augmentin(amoxicillin/clavulanate)이다.페니실린에 알레르기가 있으면 경구용 Cefdinir으로 치료 할 수 있다. 소스: Infectious Diseases April 2010
그외, Cefuroxime axetil, Cefpodoxime proxetil, Clindamycin, Azithromycin, Clarithromycin, 또는 Gatifloxacin 등 중 한 가지의 항생제를 최초 선택용 항생제로 치료할 수 있다.
그 외 Septra나 Erythromycin-sulfisoxazole 등 항생제를 최초 선택용으로 치료하기도 한다.
급성 중이염을 일으킨 박테리아를 죽일 수 있는 항생제로 치료를 시작한지 2~3일이 지나면 증상 징후가 거의 없어지는 것이 보통이다.
그렇지만 급성 중이염이 완전히 다 완치되기까지는 의사가 처방한 항생제로 완전히 치료해야 한다.
항생제로 치료한 후 중이염이 완치되었는지 확인하기 위해 의사의 따라잡기(추후) 진단치료를 꼭 받아야 한다.
폐렴연쇄상구균, 부란햄엘라카탈라리스균, 또는 헤모필러스인플루엔자균 등의 감염으로 생긴 중이염은 경구용 아지스로마이신(Azithromycin) 등으로 치료할 수 있다.
이상 설명한 바와 같이 급성 중이염 치료에 쓸 수 있는 최초 선택용 항생제의 종류는 환아가 사는 나라, 지방, 시기 등에 따라 또는 그 외 다른 조건에 따라 자주 바꿔질 수 있다.
그래서 급성 중이염 치료에 쓰는 항생제의 최초 선택용 항생제의 종류는 전적으로 의사에게 맡겨야 한다.
어떤 의사는 적절한 항생제로 적절히 치료를 한 후 증상 징후가 없으면 의사의 따라잡기 재 진찰을 꼭 받을 필요가 없다고 주장한다.
그러나 항생제 치료를 받은 후 아무 증상 징후가 없더라고 완치됐는지 알아보기 위해 의사의 따라잡기 재 진찰을 꼭 받아야 한다.
어떤 아이들은 급성 중이염이 시작될 때 얼마 동안만 귀가 아프다고 호소하다가 그 이후부터는 더 이상 귀가 아프다고 호소하지 않고 보통 때와 같이 지내는 경우도 있다.
그러다가 그 후 얼마 있다가 “남들이 하는 말을 잘 알아듣지 못하거나 텔레비전을 크게 틀어놓고 TV를 본다.”고 부모가 아이를 소아청소년과에 데리고 왔을 때 급성 중이염이 있다는 것을 처음 진단받고 치료 받기를 시작하는 경우도 있다.
항히스타민제나 비강 점막 출혈완화제는 급성중이염 치료에 별 효과가 없다고 한다.10과 30.
급성 중이염이 만성 중이염으로 진행되면 고막이 뚫리고 뚫린 고막 구멍을 통해 중이 강 속 고름이 외이도 속으로 흘러나오거나 유양돌기염, 골수염, 뇌막염 등의 합병증이 생길 수 있다.
이런 합병증이 생길 때는 병원 입원 수술치료 및, 또는 항생제 치료를 받아야 한다.
급성 중이염으로 뚫린 고막은 급성 중이염을 적절히 치료한 후 저절로 막히는 것이 보통이다.
급성 중이염으로 생기는 심한 귀 통증을 CO2 레이저로 치료하면 1시간 내에 그 통증이 가신다고 한다.
레이저로 고막 절개수술 치료, 통기관 삽입수술로 치료를 받을 수 있고 중이 강 내 고름을 빼낼 수 있다.
폐렴연쇄상구균 백신으로 기본적 예방접종을 받아서 삼출성 급성 중이염의 재발은 방지할 수 없다는 연구결과도 있다.

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그림 53. 의사 처방한 항생제를 섬취하라는 기간 동안 섭취해야 한다.

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그림 54. 중이염으로 청력이 감소될 수 있다.

다음은 “중이염”에 관한 인터넷 소아청소년 건강상담 질의응답의 예 입니다.

Q&A. 중이염

17개월 된 아기입니다.

감기에 걸리면 꼭 중이염이 되곤 합니다. 올해 들어 3번 감기에 걸렸는데 3번 다 중이염으로 되었습니다.

의사선생님께서 새로 나온 폐구균 백신이 있다고 접종해 주면 어느 정도 예방은 된다던데 어떻게 하는 것이 좋을까요?

답변 부탁드립니다…

명희님

안녕하세요. 질문해 주셔 감사합니다.

자녀의 나이, 성별, 과거와 가족의 병력, 진찰소견, 임상검사 결과 등 많은 정보가 있으면 더 좋은 답변을 드릴 수 있습니다. 주신 정보를 참작해 답변을 드립니다.

■ 중이염을 일으킬 수 있는 세균

폐렴연쇄상구균(29.8%)이 가장 흔한 박테리아 원인균입니다.

폐렴연쇄상구균 감염으로 생기는 급성 중이염은 폐렴연쇄상구균 백신으로 예방접종을 받으면 어느 정도 폐렴연쇄상구균 중이염의 예방이 될 수 있습니다.

그러나 폐렴연쇄상구균의 균종이 많이 있고 그 폐렴예방접종백신으로 모든 균종의 감염으로 생긴 폐렴연쇄상구균 중이염이 다 예방될 수 없습니다.

폐렴연쇄상구균 백신으로 예방접종을 받기 시작한 이후부터 급성 중이염의 발생률이 다소 감소됐다는 연구는 있습니다.

다시 말씀드리면 폐렴연쇄상구균 백신 예방접종으로 중이염의 발생률을 다소 감소시킬 수는 있지만 폐렴연쇄상구균 백신으로 모든 균종의 폐렴연쇄상구균 중이염을 다 예방할 수 없고 폐렴연쇄상구균 감염 이외 다른 세균감염에 의해서 급성 중이염이 생길 수 있습니다.

폐렴연쇄상구균 중이염을 예방해주기 위해서 폐렴 예방접종백신으로 예방접종을 잘 받아야 할뿐만 아니라 폐렴연쇄상구균 뇌막염이나, 폐렴 등을 예방해주기 위해서 폐렴연쇄상구균 백신으로 예방접종을 받는 것을 권장합니다.

중이염은 다음과 같이 여러 종류의 세균들 중 한두 종류에 의해서 생길 수 있습니다.

폐렴연쇄상구균(29.8%),

부란햄엘라카탈라리스균(모락셀라카탈라리스균)(11.7%),

헤모필러스 인플루엔자균(20.9%),

A군 베타 용혈성 연쇄상구균(3.1%),

황색 포도상구균(1.6%),

슈도모나스에르지노자균(1.2%),

대장균 등이 소아 중이염을 주로 일으킵니다.

그 중 한 종류의 세균이 한쪽 중이나 양쪽 중이에 감염될 때 중이염이 생길 수 있습니다.

괄호 내 %는 중이염을 일으키는 박테리아의 퍼센트입니다(출처-Bluestone CD, Klein JO).

소아들에게서 중이염이 잘 생기는 이유와 원인에 관해서 급성 중이염의 정보를 참조하시기 바랍니다.

바이러스나 마이(미)코플라스마균 감염으로도 급성 중이염이 생길 수 있고 모든 연령층의 아이들에게 중이염이 생길 수 있지만 다음과 같은 아이들은 급성 중이염에 더 잘 걸립니다.

■ 다음과 같은 아이들은 급성 중이염에 더 잘 걸립니다.

나이가 어릴수록 박테리아의 침입에 대한 저항력이 더 약하고 특히 영유아들에게 급성 중이염이 더 잘 생길 수 있습니다(p.00 신생아 중이염 참조).

비정상적으로 커진 아데노이드로 이관 입구가 더 쉽게 막힐 수 있습니다. 그 외 알레르기성 비염 등 다른 원인으로 이관이 막혀 중이염이 더 잘 생길 수 있습니다. 이런 이유로 비정상적으로 비대한 아데노이드가 있는 아이들에게 중이염이 더 잘 생깁니다.

영유아들의 이관의 길이는 영유아기 이후 학령기나 사춘기 아이들이나 성인들의 이관의 길이보다 더 짧습니다. 영유아들의 인두나 비강에 있는 박테리아가 짧은 이관을 쉽게 통과해서 중이강 속으로 쉽게 침입할 수 있습니다.

그래서 영유아들은 중이염에 더 잘 걸립니다.

또 영유아들의 이관은 성인들의 이관보다 더 가늠이다.

감기나 다른 종류의 바이러스 상기도염, 부비동염(축농증), 알레르기성 비염 등을 앓을 때 이관이 쉽게 붓고 막힐 수 있습니다.

이 때 중이 강 속의 압이 음압으로 변하고 중이 강 속에 삼출액이 고이게 되고 그 삼출액은 이관을 통과해서 중이 강 속으로 들어온 박테리아가 자라는데 좋은 배양지가 됩니다. 이런 이유로 중이염이 더 쉽게 생길 수 있습니다.

엄마 젖을 먹는 대신 우유 단백질이 들은 인공영양을 먹는 영아들, 아토피 체질을 가진 영유아들, 기관지 천식, 알레르기성 비염, 아토피성 피부염 등 알레르기 질환을 가지고 있는 영유아들이 감기 등 바이러스 상기도 염 등을 앓을 때 중이염에 더 잘 걸릴 수 있습니다.

친 부모 형제자매들 중 누군가가 중이염을 자주 앓은 병력이 있으면 다른 형제자매들도 중이염에 더 잘 걸립니다.

영유아들이 노리개 젖꼭지를 빨이면 중이염에 더 잘 걸릴 수 있다고도 하고 덜 걸릴 수 있다는 상반된 연구도 있습니다. 영유아들에게 그 외 다른 원인으로 중이염이 더 잘 걸릴 수 있습니다.

급성 중이염 참조. 더 자세한 것은 소아청소년과 에서 상담하시기 바랍니다.

질문이 더 있으면 또 방문하세요. 감사합니다. 이상원 드림

출처 및 참조 문헌 Sources and references

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The Harriet Lane Handbook 22ND Ed
Growth and development of the children
Red Book 32^nd Ed 2021-2024
Neonatal Resuscitation, American Academy Pediatrics

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www.drleepediatrics.com 제 2권 소아청소년 예방
www.drleepediatrics.com 제3권 소아청소년 성장 발육 육아
www.drleepediatrics.com 제 4권 모유,모유수유, 이유
www.drleepediatrics.com 제 5권 인공영양, 우유, 이유식, 비타민, 미네랄, 단백질, 탄수화물, 지방
www.drleepediatrics.com 제 6권 신생아 성장 발육 육아 질병
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www.drleepediatrics.com 제21권 소아청소년 가정 학교 간호
www.drleepediatrics.com 제22권 아들 딸 이렇게 사랑해 키우세요
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www.drleepediatrics.com 제24권 소아청소년 성교육
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Red book 29th-31st edition 2021
Nelson Text Book of Pediatrics 19^th- 21st Edition
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Preparation for Birth. Beverly Savage and Dianna Smith
Infectious disease of children, Saul Krugman, Samuel L Katz, Ann A.
제4권 모유, 모유수유, 이유 참조문헌 및 출처
제5권 인공영양, 우유, 이유, 비타민, 단백질, 지방 탄수 화물 참조문헌 및 출처
제6권 신생아 성장발육 양호 질병 참조문헌 및 출처
소아과학 대한교과서

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“Parental education is the best medicine.”