라임병, Lyme Disease

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라임병, Lyme Disease 1/28/2022

 

[Please visit www.drleepediatrics.com-제 1권 소아청소년 응급의료- 제 2부  소아청소년 응급의료 –제6장: 소아청소년 감염병 응급의료 (한글로 쓴) and www.drleepediatrics.com-Volum  1 Emergency Medical Care for Children and Adolescents – Part 2 Emergency Medical Care for Children and Adolescents – Chapter 6: Emergency Medical Care for Pediatric and Adolescent infectious  Diseases (Written in English).]

 

라임병의 역학, 원인

  •  Ixodes 진드기가 매개하는 보렐리아 부르그도르페리(Borrelia burgdorferi) 박테리아 감염으로 생기는 전신 박테리아 감염병을 라임병(Lyme Disease)또는 Lyme borreliosis이라고 한다.
  • 유럽이나 아시아 지역에서는 B burgdorferi이나 B afzelii, B garinii 또는 그 외 다른 세균 감염으로 라임병에 걸일 수 있다.
  • 뉴 잉글랜드 지역이나 미 남동부 아틀란틱 주나 버진니아 주 지역에서는 보렐리아 부르그도르페리 세균(박테리아)을 보균한 Ixodes scapularis 진드기에 물리면 라임병에 걸릴 수 있다.
  • 미 서부에서는 Ixodes pacificus 진드기에 물리면 라임병에 걸릴 수 있다.
  • 라림병은 미 커네티컷 주에 있는 라임지역에서 처음으로 발병됐다.
  • 요즘 라임병은 사슴 진드기가 없는 지역이나 한국 등 세계 여러 나라에서도 발생된다.
  • 사슴 이외얼룩다람쥐새 등 작은 동물이 보렐리아 부르그도르페리균을 보균할 수 있다.
  • 라임병은 4월에서 10월 사이에 더 많이 발생한다.
  • 모든 연령층 사람들이 이 병에 걸릴 수 있으나 5~9세 아이들은 이 병에 더 잘 걸린다.
  • 남부 진드기 관련 피부발진(STARI)라는 라임 병이 미 남부지역 론 스타 진드기 물림으로 발생한다이 종류의 라임병에 걸리면 전신 증상도 생길 수 있고 이동 홍반도 생길 수 있지만 파종 감염은 생기지 않는다.

라임병의 증상 징후  

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사진 2-130. 보통 진드기의 사진

사슴 진드기  Nymphal stage의 실제 크기는 교과서의 종지부(Period)의 크기만 하다.

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, MD., FAAP

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사진 2-131. 보통 진드기의 사진

사슴 진드기  Nymphal stage의 실제 크기는 교과서의 종지부(period)의 크기만 하다.

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, MD., FAAP

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사진 2-132. 라임병으로 왼쪽 앞가슴에 난 유주성 홍반(이동 홍반) 

    • 이동 홍반(Erythema migrans)은 진드기에 물린 1~2주 후 처음에는 작은 홍반 구진으로 나타날 수도 있고 홍반성 반점으로 나타 날 수 있다. 그 후 점점 더 커진다.
    • 이동 홍반 중심 부위에 물집이 잡힐 수도 있고 피부가 조금이 괴사될 수 있다.
    • 이동 홍반은 아무 증상이 없을 수도 있고 조금 가려울 수 있고 드믈게 아플 수 있다.
    • 직경의 크기는 다양하나 드믈게는 6cm가 된다.
    • 신체 피부 어디에든지 생길 수 있고 머리, 사타구니, 겨드랑이, 허리, 등, 다리 등에 날 수 있다.
    • 전체가 일률적으로 붉든지 중심 부위가 더 붉을 수 있다.
    • 이동 홍반이 있으면서 아무 증상도 나타나지 않을 수 있으나 때로는 피곤, 두통, 관절통, 근육통, 열 등 증상이 나타날 수 있다. 
    • 여러개 또는 단 한개만 나타날 수 있다.
    • 자연히 없어지든지 치료하면 없어진다. 소스;NEJM  May 1 2014 p1724 Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, MD., FAAP

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사진 2-133. 라임병으로 왼쪽 등에 난 유주성 홍반( (이동 홍반) ).

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, MD., FAAP

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사진 2-134. 라임병으로 가슴에 난 유주성 홍반 (이동 홍반) 

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, MD., FAAP

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사진 2-135. 살갗을 물고 있는 진드기와 그 주위에 생긴 이동 홍반.

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, MD., FAAP

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사진 2-136. 우 무릎관절이 라임병성 관절염(라임 병 관절염)으로 부었다.

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, MD., FAAP

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사진 2-137. 라임병으로 다리에 난   여러개의 이동 홍반(Erythema migrans)

Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, MD., FAAP

  •  보렐리아 부르그도르페리균에 감염되어 라임병이 생기고 그로 인해서 여러 가지 증상 징후가 생길 수 있다
  • 라임병을 다음과 같이  라임병 1(초기 라임병/국소 제한 라임병), 라임병 2(파종 감염기 라임병), 라임병 3(만기 라임병) 분류하기도 하고  라임병을 임상적으로  조기 국소 라임병,  조기 파종 라임병,  후기 라임병으로도 분류하기도 한다.
  • 보렐리아 부르그도르페리 세균은 매독균과 비슷한 점이 많고 라임병의 증상 징후도 매독의 증상 징후와 비슷한 데가 많이 있다.

라임병 1(초기 라임병 또는 국소 제한 라임병)

  • 이동 홍반이 진드기에 물린 부위에 생긴다그 홍반이 며칠 내지 여러 주를 거쳐 더 커질 수 있다둥굴둥굴하고 붉은 색을 띠는 피부발진이다직경의 크기는 5cm-6cm나 그 이상이 된다이동 홍반의 중앙은 정상 피부색 같이 변할 수 있다가렵지 않고 아프지 않다.
  • 미열 내지 고열때로는 열이 나지 않는다피곤과 권태두통근육통목이 뻣뻣함, 관절통피부 발진 등의 증상 징후들 중 일부 또는 전부가 생길 수 있다.
  • 그 외 기침·흉통·설사·어지러움·고환통·복통·안구주위 부종·비장 비대·간장 비대·결막염·림프절 비대·손발부종·눈이 부심·등통·한전·피로·기면 등의 증상 징후 중 일부 또는 전부가 생길 수 있다.
  • 라임병을 앓을 때 아주 특이한 증상 징후의 하나는 피부에 붉은 피부 발진이 얼굴몸통팔이나 다리 또는 엉덩이목 등에 생길 수 있다이 둥근 피부 발진의 크기는 직경 1~30cm 정도이고 때로는 원형타원형 등 다양하다피부 발진의 맨 가장자리 부분은 붉은 색을 띠고 그 피부 발진의 중앙 부분은 그 주위 정상 피부색과 거의 같든지 조금 더 붉은 색이다때로는 그 피부 발진의 전체가 붉을 수 있다이렇게 생긴 둥근 피부 발진을 유주성 홍반(이동성 홍반/에리스마 크로니쿰 마이그란스/Erythema chronicum migrans)이라고 한다그 둥근 피부 발진 중앙에 진드기에 물린 자국이 있을 수 있다유주성 홍반의 모양이 때로는 소의 붉은 눈과 비슷할 수 있다.
  • 유주성 홍반은 진드기에 물린 후 3~5주경에 생기는 것이 보통이다사진(2-132 ~ 2-137)에서 보는 것과 같이 크고 둥근 붉은 발진이 생길 수 있다. [부모도 반의사가 되어야 한다소아가정간호백과]-17권 소아청소년 피부질환피부 발진진드기에 물렸을 때 참조.
  • 유주성 홍반 발진이 신체의 어느 부위 피부에 한 개 내지 여러 개가 날 수 있다.
  • 라임병을 앓는 환자의 60~80%에서 이런 유주성 홍반 피부 발진을 볼 수 있다.
  • 그 외 두드러기또는 다른 종류의 피부 발진이 생길 수 있다.
  • 환자에 따라 피부 발진의 모양·크기·색 등이 조금씩 다를 수 있다.
  • 초기의 라임병을 앓을 때 라임병성 뇌막염라임병성 결막염 등이 생길 수 있고 관절통근육통두통심장염피로감 등의 증상 징후가 생길 수 있다.
  • 라임병이 전신 감염병으로 이어지면 미열근육통두통피로,림프구성 뇌막염심장염 등이 생길 수 있다.
  • 드물게는,  라임병이 사람 과립구 아나플라즈마증(human granulocytic anaplasmosis(babesisis)과  동반 감염될 수 있다. 이런 경우 증상이 훨신 더 심할 수 있다.그리고 보통으로 치료하는 라임 병 치료로 잘 치료되지 않는다.

 후기 라임병

  • 라임병성 결막염라임병성 안구 주위 부종·라임 병성 관절염·라임 병성 심장염·라임 병성 뇌신경염·라임 병성 뇌신경 마비·라임 병성 비 박테리아 뇌염 등 여러 가지 라임병성 감염병이 신체 여기저기에 생길 수 있다. [부모도 반의사가 되어야 한다소아가정간호백과]-제 12권 소아청소년 신경 정신 정서 심리 수면 문제안면신경 마비 참조
  • 태아가 라임병에 걸리면 라임병성 선천성 심장기형 등을 갖고 출생하든지 사산 또는 조산될 수 있다.
  • 전신성 라임병에서 나타나는 전형적인 증상 징후는 없고 피부에 염증성 국한성 경피증만 있는 라임병이 따로 있다고 한다출처-Pediatric News, July 2007. 잠복기는 약 3~31일이다.

 라임병 관절염

  • 보통 한쪽 관절에만 염증성 관절염이 생길 수 있다.
  • 무릎과 같이 큰 관절에 더 잘 생긴다.
  • 관절염이 생긴 관절이 붓는다.
  • 이동 홍반이 없이 관절염이 생길 수 있다.
  • 다발성 신경염뇌염 등이 동시 생길 수 있다.

 잠복기

  • 진드기에 물려 이동홍반이 나타나는 기간은 1~32일이다.
  • 그러나 유롭카나다 또는 아시아에서 생기는 라임병의 잠복기는 확실히 모른다.

라임병의 진단

  • 병력·증상 징후·진찰소견 등을 종합하여 이 병이 의심되면 라임병을 일으키는 보렐리아 부르그도르페리 항체 IgM과 IgG 검사로 진단할 수 있다그러나 웨스턴 블롵 분석(Western Blot Assay) 검사로 확진한다(Am: STars April 2008 vol. #1 p.145).
  • 때로는 ELISA, EIA 검사(C6 peptide enzyme immunoassay소스; 2/2020 Peditrics), PCR 검사또는 IFA 검사 등으로 진단한다.
  • 이 병의 초기에 나타날 수 있는 특이한 에리스마 크로니쿰 마이그란스(이둥 홍반/유주성 홍반)를 육안으로 보고 추정 진단 할 수 있다그렇지만 라임병이 있을 때 이런 피부 발진이 항상 생기는 것은 아니다.
  • 라임병이 시작한지 2~3주 사이에 라임병 면역체를 검사 하면 그 결과가 음성으로 나타날 수 있다.
  • 이 병 초기에 적절한 항생제로 조기 치료를 했을 때 라임병 면역체 검사가 음성으로 나타날 수 있다.
  • 그러나 이 병의 후기에 면역체 검사를 하면 그 결과가 거의가 양성으로 나타난다.
  • 면역체 검사의 결과가 항상 양성 또는 음성으로 정확하게 나타나지 않기 때문에 면역체 검사의 결과에만 의존해 이 병을 진단할 수 없다.
  • 드물게 라임병 병소에서 얻은 피부 생체 조직으로 보렐리아 부르그도르페리균 배양 검사를 해 진단할 수 있다그러나 이 방법으로 진단하는 경우는 아주 드물다.

라임병의 치료

  • 증상 징후라임병의 기라임병이 생긴 신체 부위정도합병증의 유무 등에 따라 치료한다.
  • 8세 이후 아이에게 생긴 경한 초기 국소성 라임병은 독시사이클린(Doxycycline)이나 아목시실린(Amoxicillin), 또는 세프록심(Cefuroxime) 등 항생제 중 한 가지로 14~20일간 치료한다에리스로마이신(Erythromycin)이나 azithromycin 치료의 효과는 약간 약하다.
  • 8세 이전 아이에게 생긴 경한 초기 국소성 라임병은 아목시실린(Amoxicillin), 또는 세프록심(Cefuroxime) 등 항생제 중 한 가지로 14~20일간 치료한다. .
  • 전신성 라임병(파종 감염기)과 후기 라임병은 다음과 같이 치료한다.
  • 유주성 홍반(이동홍반)이 여러 개 있거나 안면신경 마비가 있으면 21~28일 동안 독시사이클린(Doxycycline)이나 아목시실린(Amoxicillin), 또는 세프록심(Cefuroxime) 등 항생제 중 한 가지로 14~20일간 치료한다.
  • 관절염이 있으면 28일 동안 독시사이클린(Doxycycline)이나 아목시실린(Amoxicillin), 또는 세프록심(Cefuroxime) 등 항생제 중 한 가지로 치료한다재발성 관절염이나 만성 관절염은 세프트리액존(Ceftriaxone) 혈관주사로나 경구로 14~21일 동안 치료하든지 페니실린으로 14~28일간 치료하든지 또는 cefotaxime 으로 14~28일 간 치료 한다.
  • 라임 병성 심장병이 있을 때는 세프트리액존(Ceftriaxone), 독시사이클린(Doxycycline), 아목시실린(Amoxicillin), 세프록심(Cefuroxime), 페니실린 중 한 가지 항생제로 14~21일간 치료한다.
  • 뇌염이나 뇌막염은 Ceftriaxone이나 세프록심(Cefuroxime)과 페니실린으로 10~28일간 치료한다.
  • 치료 후 라임병 증후군과 만성 라임병 치료
  • 적절히 치료받은 후 치료 후 생긴 라임병 증후군과 만성 라임병은 항생제로 더 이상 치료 하지 않는다.

 라임병을 표로 설명하면

개요

  • 라임병은 Borrelia burgdorferi균 감염으로 생기는 곤충 매개 감염병이다.
  • 이 병은 보렐리아균에 감염된 검은 다리 진드기 또는 사슴 진드기(Black legged tick/deer tick, Ixodes scapularis)에게 물린 후 발병될 수 있다.
  • 두통피로피부 발진이동홍반(erythema migrans) 등이 생길 수 있다.
  • 적절히 치료를 받지 않으면 관절심장신경계 등으로 퍼져 거기에 감염병이 생길 수 있다.
  • 곤충 퇴치제를 이용해 진드기에 물리지 않게 예방한다.

라임 병 Lyme Disease

Lyme disease, a zoonosis, is transmitted by

certain ixodid ticks and is the most

common reportable vector-borne disease

in the United States, where it is caused

only by the spirochete Borrelia

burgdorferi sensu stricto (hereafter

termed B. burgdorferi). In Europe and in

Asia, B. afzelii, B. garinii, and other related

species, in addition to B. burgdorferi, cause Lyme disease.

임상 증상의 3

1. 조기 국부 감염

  • 진드기에 물린 국부에 홍반 반점이나 구진이 나있고 직경의 크기가 5cm 이상 되는 홍반이 생길 수 있고
  • 라임병이 있는 환자 중 50-80%에서 이런 반점이 나타난다.
  • 황소 눈 징후가 생길 수 있다.

2. 조기 파종 감염

  • 열나고 근육통이 생긴다.
  • 심근염심장 전도 장애
  • 관절염근육염
  • 다발성 이동 홍반
  • 피부 림프구종
  • 뇌염벨 마비길랭바레 증후군횡단 척수염다발성 단일 신경염 등이 생길 수 있다.

후기 파종 감염

  • 피부계말단 만성 위측 피부염림프종섬유종경화 플라크격막 지방층염국소 피부 경화증
  • 신경계말초 신경염건망증백색질뇌병증중추신경 동맥염만성 뇌막염
  • 류마티스관절염관절 통
  • 안과 계통시신경염포도막염망막 혈관염
  • 심장심장 근육염심장 전도 장애

라임 보랠리아증 진단 Lyme Borreliosis diagnosis

1. 혈청검사-ELISA

  • IgM이 감염 후 1-4주에 증가하고
  • IgG는 2-8주에 증가한다.
  • 가성 양성 ELISA 검사 결과가 여러 가지 원인으로 생길 수 있다따라서 웨스턴 블롯트 분석검사로 확인한다.

2. 웨스턴 블롯트 -IgG/IgM

3. C6 Peptide ELISA

4. 배양검사

5. 림프구 증식 분석검사

6. 항원검사(소변 항원)

7. DNA 증폭검사

비전형적 지속성 라임병이 있으면

  • 진드기 매개체로 감염되는 바베시아병 Babesiosis
  • 아나플라스모시스 Anaplasmosis 등 다른 동반 병이 있나 알아봐야 한다.

혈청검사 음성 라임병

  • 저 항체 농도를 가진 라임병이나 면역반응이 둔화한 경우
  • 남방 진드기 관련 피부발진 질환 등 라임병 비슷한 감염병을 앓을 때
  • 비 라임병

만성 라임병

  • 후기 파종상 라임병 보랠리아 증
  • 감염 후 후유증이 있는 라임병
  • 포스트 라임병 증후군

치료 후 라임병 증후군

  • 피로통증또는 관절통 근육통 등이 2-4주 동안 항생제로 치료를 받은 후 생길 수 있다.
  • 때로는 6개월 이상 지속될 수 있다.
  • 추가 항생제 치료는 도움이 되지 않는다.
  • 10-20%의 파종상 라임병에서 나타날 수 있다.

타숙주 진단

  • Tufts 연구진은 치료 후 라임병 증후군을 연구 중에 있다.

치료에 반응하지 않는 만성 라임병 감별진단

  • 만성 일산화탄소 중독
  • 유전성 출혈성 모세혈관 확장증
  • 미토콘드리아 병
  • 형청 검사 음성 류마토이드 관절염
  • 우울증
  • 적응장애
  • 습관성 약물 중독자
  • 에이즈 관련 중추신경 림프종
  • 심장 내막염
  • 전신성 홍반성 낭창
  • 수면 장애
  • 확진되지 않은 진드기 매개체 다른 병

만성 항생제 치료

  • 아직까지 4주 이상 적절한 항생제 치료로 유익한 점이 없다.
  • Minocycline 치료효과가 없다.

치료

  • 경구용–Doxycycline, Amoxicillin, Cefuroxime axetil, 교체용으로 Clarithro/Azithro/Erythromycin
  • 혈관용-Ceftriaxone 또는 Cefotaxime 또는 Penicillin

 

참조 및 소스:HARVARD MEDICAL SCHOOL, INFECTIOUS DISEASES IN PRIMARY CARE OCTOBER 14-16, 2015, Red Book 30th-31st edition 2021

 임신 중 라임병 Lyme disease in Pregnancy

  • 드물게임신부가 라임병에 걸려 유산을 할 수 있다.
  • 독시싸이클린 Doxycycline으로 치료하지 않는 것이 보통이다.
  • 임신부나 모유수유를 하는 수유모의 라임병은 Amoxicillin, ceftriaxone or cefotaxime 중 한 종류의 항생제로 치료한다.
  • 예방 항생제 치료는 권장하지 않으나 때로는 Amoxicillin으로 10~14일 간 예방 치료한다.참조 및 소스:HARVARD MEDICAL SCHOOL, INFECTIOUS DISEASES IN PRIMARY CARE OCTOBER 14-16, 2015, Red book 30th edition, 2015

보레일리아 미야모토이병 Borrelin miyamotoi

  • Borrelia miyamotoi균에 감염된 사슴 진드기 Ixodes scapularis에 물릴 때 생긴 Borrelia miyamotoi 감염병을
  • 보레일리아 미야모토이병 이라고 한다.
  • 보레일리아 미야모토이 감염병에 걸리면 장기적으로 열이 나고 한전두통 근육통이 생길 수 있다.
  • 라임병이 유행하는 뉴잉글랜드 사람들의 1~3%에서 혈청검사가 양성으로 나타난다.
  • 일본과 소련에서도 발병된다.
  • 라임병의 원인균 B. burgdorferi를 전파하는 진드기에 물릴 때에 이 병에 감염될 수 있다.
  • 이 병은 진드기 매개체 재귀열의 일종으로도 생각한다.
  • 진단은 CPR 검사나 혈청검사로 한다.
  • 치료는 Doxycycline으로 한다.

참조 및 소스: HARVARD MEDICAL SCHOOL, INFECTIOUS DISEASES IN PRIMARY CARE OCTOBER 14-16, 2015, Red Book 30th-31st edition 201

 진드기 매체로 감염되는 질병(북미 내) Tick-borne diseases in N. America

진드기 매개로 생기는 박테리아 감염병

  • 라임병 Lyme Disease
  • 아나플라즈마증 Anaplasma
  • 에를리히증 Ehrlichiosis
  • 리케차 파커리 리켓치아병 Richetia parkeri rickettsiosis
  • 로키 마운틴 열병 Rocky Mountain spotted fever (RMSF)
  • 364 D 리켓치아병 364D rickettsiosis (Rickettsia phillipi, proposed)
  • 남 진드기 관련 발진 병 Southern tick-associated rash illness)
  • 야토병 Tularemia
  • 진드기성 재발열 Tickborne relapsing fever (TBRF)
  • 보레일리아 미야모토이병 Borrelia miyamotoi

진드기 매개로 생기는 원충병

  • 바베시아병 Babesiosis

진드기 매개로 생기는 바이러스 병

  • 하트랜드 바이러스 감염병 Heartland virus infection
  • 콜로라도 진드기 열 Colorado tick fever
  • 사슴 진드기 바이러스 감염병 Dear Tick virus infection
  • 포와산 바이러스 질환 Powassan disease
  • 보울본 바이러스 감염병 Bourbon Virus infection

진드기에 물려 생기는 독소병

  • 진드기 마비증 Tick paralysis

참조 및 소스: HARVARD MEDICAL SCHOOL, INFECTIOUS DISEASES IN PRIMARY CARE OCTOBER 14-16, 2015, Red Book 30th-31st edition 2021

진드기 매개 질병 예방

  • 밟은 색 옷을 입는다.
  • 저녁 때마다 진드기가 있나 없나 몸과 옷과 그리고 애완동물을 체크해본다.
  • 사슴 진드기가 사는 지역 사람들은 들이나 산에 갈 때는 팔다리를 덮을 수 있는 긴 팔 바지 옷을 입도록 한다.
  • 디트(DEET)나 펠메스린(Permethrin) 등 곤충 구제약으로 사슴 진드기나 다른 곤충에 불이지 않게 한다.
  • 아이들이나 개들이 사슴 진드기에 물리면 라임병이 생기나 조심스럽게 매일 얼마동안 관찰 한다.
  • 사슴 진드기에 물린 후 라임병의 증상 징후가 전혀 나타나지 않을 때는 라임병을 예방하기 위해서 예방적 항생제 치료를 통상적으로 하지 않는다.
  • 라임병 백신이 1998년에 개발됐었으나 2002년부터 더 이상 만들지 않는다. [부모도 반의사가 되어야 한다소아가정간호백과]-제 2권 소아청소년 질병안전사고 예방 참조. updated 11/2013

참조 및 소스: HARVARD MEDICAL SCHOOL, INFECTIOUS DISEASES IN PRIMARY CARE OCTOBER 14-16, 2015, Red Book 30th-31st edition 2021

출처 및 참조 문헌 Sources and references

  • NelsonTextbook of Pediatrics 22ND Ed
  • The Harriet Lane Handbook 22ND Ed
  • Growth and development of the children
  • Red Book 32nd Ed 2021-2024
  • Neonatal Resuscitation, American Academy Pediatrics
  • www.drleepediatrics.com 제1권 소아청소년 응급 의료
  • www.drleepediatrics.com 제2권 소아청소년 예방
  • www.drleepediatrics.com 제3권 소아청소년 성장 발육 육아
  • www.drleepediatrics.com 제4권 모유,모유수유, 이유
  • www.drleepediatrics.com 제5권 인공영양, 우유, 이유식, 비타민, 미네랄, 단백질, 탄수화물, 지방
  • www.drleepediatrics.com 제6권 신생아 성장 발육 육아 질병
  • www.drleepediatrics.com제7권 소아청소년 감염병
  • www.drleepediatrics.com제8권 소아청소년 호흡기 질환
  • www.drleepediatrics.com제9권 소아청소년 소화기 질환
  • www.drleepediatrics.com제10권. 소아청소년 신장 비뇨 생식기 질환
  • www.drleepediatrics.com제11권. 소아청소년 심장 혈관계 질환
  •  www.drleepediatrics.com제12권. 소아청소년 신경 정신 질환, 행동 수면 문제
  • www.drleepediatrics.com제13권. 소아청소년 혈액, 림프, 종양 질환
  • www.drleepediatrics.com제14권. 소아청소년 내분비, 유전, 염색체, 대사, 희귀병
  • www.drleepediatrics.com제15권. 소아청소년 알레르기, 자가 면역질환
  • www.drleepediatrics.com제16권. 소아청소년 정형외과 질환
  • www.drleepediatrics.com제17권. 소아청소년 피부 질환
  • www.drleepediatrics.com제18권. 소아청소년 이비인후(귀 코 인두 후두) 질환
  • www.drleepediatrics.com제19권. 소아청소년  안과 (눈)질환
  • www.drleepediatrics.com 제20권 소아청소년 이 (치아)질환
  • www.drleepediatrics.com 제21권 소아청소년 가정 학교 간호
  • www.drleepediatrics.com 제22권 아들 딸 이렇게 사랑해 키우세요
  • www.drleepediatrics.com 제23권 사춘기 아이들의 성장 발육 질병
  • www.drleepediatrics.com 제24권 소아청소년 성교육
  • www.drleepediatrics.com 제25권 임신, 분만, 출산, 신생아 돌보기
  • Red book 29th-31st edition 2021
  • Nelson Text Book of Pediatrics 19th- 21st Edition
  • The Johns Hopkins Hospital, The Harriet Lane Handbook, 22nd edition
  • 응급환자관리 정담미디어
  • Pediatric Nutritional Handbook American Academy of Pediatrics
  • 소아가정간호백과부모도 반의사가 되어야 한다이상원 저
  • The pregnancy Bible. By Joan stone, MD. Keith Eddleman, MD
  • Neonatology Jeffrey J. Pomerance, C. Joan Richardson
  • Preparation for Birth. Beverly Savage and Dianna Smith
  • 임신에서 신생아 돌보기까지이상원
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  • Emergency care, Harvey Grant and Robert Murray
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  • Neonatal resuscitation Ameican academy of pediatrics
  • Pediatric Nutritional Handbook American Academy of Pediatrics
  • Pediatric Resuscitation Pediatric Clinics of North America, Stephen M. Schexnayder, M.D.
  • Pediatric Critical Care, Pediatric Clinics of North America, James P. Orlowski, M.D.
  • Preparation for Birth. Beverly Savage and Dianna Smith
  • Infectious disease of children, Saul Krugman, Samuel L Katz, Ann A.
  • 4권 모유모유수유이유 참조문헌 및 출처
  • 5권 인공영양우유, 이유, 비타민, 단백질지방 탄수 화물 참조문헌 및 출처
  • 6권 신생아 성장발육 양호 질병 참조문헌 및 출처
  • 소아과학 대한교과서

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