A형 간염, Hepatitis A – 제7권. 소아청소년 감염병

A형 간염, Hepatitis A

[Please visit www.drleepediatrics.com-제 1권 소아청소년 응급의료- 제 2부 소아청소년 응급의료 –제6장: 소아청소년 감염병 응급의료 (한글로 쓴) and www.drleepediatrics.com-Volum 1 Emergency Medical Care for Children and Adolescents – Part 2 Emergency Medical Care for Children and Adolescents – Chapter 6: Emergency Medical Care for Pediatric and Adolescent infectious Diseases (Written in English).]

A형 간염의 원인

사진 3-98. A형 간염바이러스가 오염된 물, 대변, 소변, 타액, 피, 굴이나 조개 등 해산물을 통해 감염될 수 있다.

사진 3-99. A형 간염바이러스가 오염된 물, 대변, 소변, 타액, 피, 굴이나 조개 등 해산물을 통해 감염될 수 있다.

A형 간염은 A형 간염바이러스 감염으로 생긴 일종의 급성 바이러스 간염이다.
다음과 같은 경우 A형 간염에 걸리기 쉽다.
A형 간염을 앓는 사람의 대변을 접촉하면
A형 간염을 앓는 사람에 가까이 접촉했을 때
A형 간염바이러스가 있는 소변, 타액, 피에 접촉될 때
A형 간염바이러스에 오염된 식수, 음식물, 조개, 굴 등을 익히지 않고 날 것으로 먹을 때
A형 간염 환자 치료에 쓴 주사바늘, 핀셋, 치과기구, 그 외 의료기구를 완전히 살균하지 않은 채로 다른 사람 치료에 쓸 때
A형 간염 환자와 함께 같은 밥상 음식물을 먹을 때
A형 간염 환자의 술잔으로 술을 마실 때
A형 간염 환자가 썼던 수저, 밥그릇, 물수건 등을 살균처리 하지 않고 쓸 때
A형 간염을 앓는 임신부에게 태어날 때
A형 간염을 앓는 사람에게 쓴 면도기나 물수건을 멸균하지 않고 또 쓸 때
A형 간염을 앓는 사람과 성관계를 할 때
군대, 수용소, 탁아소 등에서 집단생활을 할 때
비위생적인 환경에서 밀집 주거 생활할 때
A형 간염 환자가 많이 발생되는 지방이나 외국에 여행갈 때
병원에서 A군 간염 환자를 돌볼 때
그 외

A형 간염의 잠복기

약 15∼50일이다.

A형 간염의 증상 징후

연구에 의하면 A형 간염바이러스에 감염된 2∼3세 유아들의 70%는 A형 간염바이러스에 감염된 후 아무 증상 징후가 나타나지 않는 불현성 A형 간염을 앓아 A형 간염바이러스 면역체가 체내에 생기고, 나머지 20%는 A형 간염에 걸려 A형 간염의 증상 징후가 현저히 나타난다.
1∼4세 유아들의 대부분 A형 간염 초기 증상 징후는 감기를 앓을 때 생기는 감기의 증상 징후와 거의 비슷하다.
A형 간염을 아주 경미하게 앓을 때는 황달이 조금도 나타나지 않을 수 있다.
A형 간염의 전형적인 증상 징후는 급성으로 나타나고 미열 내지 고열, 권태, 식욕 감퇴, 구토와 황달, 복통 등이다.
노곤하고 눈 흰자위, 피부, 소변의 색이 노랗다. 이렇게 노란 황달 증상 징후가 있을 때 간염에 걸렸다고 말하는 대신 황달에 걸렸다고도 한다.
다른 연구에 의하면, A형 간염에 걸린 6세 이하의 영유아들의 30% 정도에서 위에서 설명한 A형 간염의 증상 징후가 나타난다. 나머지 70%에서는 현저한 증상 징후가 없고 기운이 없고 배만 조금 아픈 정도 증상 징후가 나타날 수 있다.
그러나 6세 이상 아이들과 사춘기 아이들, 또는 성인들이 A형 간염에 걸리면 간이 붓고, 오른쪽 상 복부를 손으로 살짝 누르면 아플 수 있다.
A형 간염의 증상 징후가 몇 주 동안 지속되고 드물게는 몇 달 동안 계속 될 수 있다.
약 70%에서 황달이 나타난다.
황달은 어떤 병의 증상이고 병명이 아니다.
황달이 생기면 황달을 일으킨 원인되는 병을 알아보는 것이 대단히 중요하다.
드물게 A형 간염으로 간부전증이 생겨 사망할 수 있다. 만성 A형 간염은 생기지 않는다.

그림 135. 총수 담관(담도)이 선천성으로 막히면 신생아에게 황달이 생길 수 있다.

a-간, b-담낭, c-십이지장 유두(담즙과 췌장액이 분비되는 출구), d-부신, 선천성 담도 폐쇄증 e-좌 신장, f-지라, g-십이지장, h-췌장, i-총수 담관, j-혈관

사진 75. 황달이 심하면 눈의 흰자위가 노랗고 피부 색깔도 노랄 수 있다.

A형 간염의 진단

병력, 증상 징후, 진찰소견, CBC 피 검사, 혈액검사, 간기능 검사, A형 간염, B형 감염, C형 간염, D형 간염 등 여러 종류의 바이러스 간염의 항원 항체 검사 등을 종합해 감별진단을 할 수 있다. A형 간염 바이러스 항체 IgG 와 IgM 검사, PCR 검사로 진단한다.
간염은 A 형 간염바이러스 감염으로도 생기고 그 외 다른 바이러스 간염바이러스 감염, 그 외 다른 병원체 감염, 유기 화학 물질이나 무기 화학 물질 등으로 간염이 생길 수 있다.
특히, 패혈증, 전염성 단핵구증, 담도 폐색증, B형 간염, C형 간염 등 여러 종류의 간염과 A형 간염을 감별 진단해야 한다.

A형 간염의 치료

A형 간염은 항생제 치료에 효력이 전혀 없다.
A형 간염 환자는 A형 간염에 걸릴 수 있는 사람들로부터 격리해야 한다.
황달이 다 없어질 때까지 학교나 어린이집에 보내지 말고 집에서 육체적 정신적으로 안정을 취한다.
황달이 다 없어지고 식욕이 좋아지고 기력이 왕성해지면 옥외 육체적 활동을 할 수 있다.
간염을 앓는 동안 식욕이 없을 때 고기국물 등 영양분이 많은 균형 잡힌 음식물을 가리지 말고 먹을 수 있다.
수분을 충분히 섭취해 탈수를 예방하고 지방질이 많이 든 고기를 특별히 많이 섭취할 필요는 없지만 식구들이 먹는 고기 지방질 정도는 먹어도 괜찮다.

A형 간염 환아 격리

황달이 나타나기 7일 전부터 황달이 나타난 후 3주까지 A형 간염 환자는 A형 간염바이러스를 가장 잘 다른 사람들에게 감염시킬 수 있다.
이 기간 동안 A형 간염바이러스가 다른 사람들에게 감염되지 않도록 특별히 주의한다.
황달이 처음 시작될 때 A형 간염으로 인해서 황달이 생겼는지, B형 간염으로 인해서 황달이 생겼는지, 또는 다른 원인으로 인해 황달이 생겼는지 혈액 검사를 하지 않고 임상적으로 금방 쉽게 감별 진단할 수 없는 때가 많다.
황달을 일으킨 원인을 확실히 알 때까지 A형, B형 또는 C형 등 모든 감염성 간염에 대해서 적절한 예방조치를 우선 취해야 한다.
A형 간염 환자의 대소변이나 타액 등에서 나온 A형 간염바이러스는 다른 사람들에게 감염될 수 있으므로 A형 간염바이러스가 다른 사람에게 감염되지 않도록 주의한다.

A형 간염의 환자와 접촉한 경우

A형 간염을 과거에 한 번도 앓았던 병력이 없는 생후 12개월~40세 연령층 사람들, 또 A형 간염바이러스 면역체가 없는 사람이 A형 간염을 앓는 환자와 접촉했을 때는 접촉한 바로 후 감마글로불린 주사로 A형 간염을 예방하라고 권장했었다.
그렇지만 최근 미 예방접종 실행 위원회(ACIP)는 A형 간염바이러스에 노출됐을 때는 과거에 권장했던 면역 글로불린으로 A형 간염을 예방해주는 대신 A형 간염 백신으로 예방하라고 권장한다.
생후 12개월부터 40세의 연령층 사람들 중 A형 간염 백신으로 과거에 예방접종 받지 않은 사람이 A형 간염을 앓는 사람에 접촉됐을 때 적절한 기간 내에 예방접종 받으라고 권장한다.
그러나 특정한 경우에는 전에 권장했던 면역 글로불린 주사로 예방할 수도 있다(출처– AAP News, Volume 28, #8 August 2007).
감마글로불린 주사로 예방해도 A형 간염에 완전히 예방될 수 없지만 A형 간염바이러스에 감염될 때 A형 간염의 증상 징후가 훨씬 경미하게 나타날 수 있다.

A형 간염 예방

미 소아청소년 권장 기본 A형 간염 예방접종 스케줄

나이

예방

접종

백신 종류

(예방해 주는 감염병)

출생 후 바로

생후 1개월

생후 2개월

생후 4개월

생후 6개월

생후 9개궐

생후 12개월

생후 15개월

생후 18개월

생후19~23개월

생후 2~3세

생후 4~6세

생후 7~10세

생후 11~12세

생후 13~15세

생후 16~18세

Hepatitis A¹¹

(HepA)

A형 간염

←2 회분→

주서 11

항상 손을 깨끗이 씻는 습관과 건강관리를 평소에 잘 해서 A형 간염바이러스에 감염되지 않게 예방한다.
A형 간염바이러스가 오염된 어류, 패류 등을 생으로 먹지 말아야 한다.
A형 간염바이러스에 대한 면역체가 없으면 A형 간염에 걸릴 수 있다.
면역체가 없는 사람은 A 형 간염이 많이 유행하는 지방이나 외국에 여행 갈 때 1세 이상 소아청소년들이나 성인들은 여행 떠나기 바로 전에 감마글로불린 주사나 A형 간염 백신으로 접종 받으라고 권장한다.
그러나 1세 이하 영아들은 감마글로불린 주사로 예방하라고 권장한다.
생후 12~24개월 동안에 1차, 2차 총 2회 A형 간염 백신으로 접종 받는다.

A형 간염 예방접종

A형 간염을 예방하는데 쓰는 A형 간염 백신은 Havrix 백신, Twinrix 백신과 Vaqta 백신 등이 있다.

불활성 A형 간염 백신 예방 접종 권장 나이, 예방 백신 종류, 접종 횟수
접종 나이	A 형 간염 백신 이름	투여 횟수
12 개월 ~18세	Havrix	2
12개월 ~18세	Vaqta	2
19세세나 그 이상	Havrix	2
19세나 그 이상	Vaqta	2
18세나 그 이상	Twinrix	3 또는 4

소스; Red book 29th Ed

A형 간염 백신 예방접종 방법

소아 정기 건강검진을 받고 열이 나는지 알아보기 위해 체온을 재고, 발열성 감염병이 없고 HAVRIX 백신이나 VAQTA 백신 등 A형 간염 백신에 알레르기가 없고 접종하는데 금기가 없으면 접종 받을 수 있다.
생후 12~24개월 사이에 A형 간염 백신(HepA)으로 1차 접종하고 그 후 6개월에 2차 접종해서 총 2차 접종한다. (참고로, A형 감염 예방 접종 백신의 영문 약자를 HepA라고 한다.)
성인들에게는 HAVRIX 백신이나 VAQTA 백신(A형 간염 예방접종 백신) 1cc를 근육 주사로 1차 접종한다. 그 후 6~12개월이 될 때 2차 접종해서 총 2차 접종한다.
미 예방접종 실행 위원회(ACIP)는 A형 간염바이러스에 노출될 때 과거에 권장했던 면역 글로불린으로 A형 간염을 예방해주는 대신 A형 간염 백신으로 예방해 주어도 괜찮다고 최근 권장한다.
생후 12개월부터 40세의 연령층 사람들 중 A형 간염 백신으로 과거에 예방접종을 받았던 사람이 A형간염에 노출되었을 때 적절한 기간 내에 A형 감염 백신으로 접종 받으라고 권장한다.
그러나 특정한 경우에는 전에 주었던 면역 글로불린 주사 예방 방법으로도 예방 한다. 출처– AAP News, Volume 28, #8 August 2007

사진 3-100. 불결한 손을 통해 A형 간염바이러스에 감염될 수 있다.

사진 3-101. 대변에 있는 A형 간염바이러스가 손을 통해 입안으로 들어올 때 A형 간염바이러스에 감염될 수 있다.

A형 간염 백신 예방접종의 면역 효과

HepA 백신으로 2차 접종 받은 후 94% 정도 면역효과가 나타난다고 한다. [부모도 반의사가 되어야 한다–소아가정간호백과]-제2권 소아청소년 질병 안전사고 예방–전염성 간염(A형 간염) 참조

다음과 같은 경우 A형 간염 백신 접종을 특별히 권장한다.

A형 간염이 유행되는 지방이나 나라에서 사는 사람들
그 지방이나 나라에 여행가는 사람들
군인들과 같이 집단생활을 하는 사람들이나 습관성 마약 중독자들
A형 간염 이 외 만성 간염을 앓는 사람들
면역체 결핍증이 있는 사람들
예방접종 백신에 금기가 없는 아이들과 성인들 모두 접종받을 수 있다.
나라와 지방에 따라 소아청소년들에게 기본적으로 접종 받으라고 권장 한다.
생후 12~24 개월 된 미 유아들 모두에게 A형 간염 예방접종을 기본적으로 접종해 주라고 미 CDC는 최근 권장하고 있다.

여행자 권장 A형 간염 예방

나이	권장 예방 방법
생후 12개월 이전	면역 글로불린
생후 12개월~40세	A형 간염 백신
41세 이상	A형 간염 백신 +면역 글로불린 또는 A형 간염 백신

소스: Red book 29th ed

A형 간염 환자와 접촉한후 예방

접촉한 후 경과 시간	나이	예방 방법
2주나 그 이하	생후 12개월이나 그 이전	면역 글로불린
	생후 12개월~40세	A형 간염 백신
	41세나 그 이상	면역 글로불린 그리고 A형 간염 백신 접종을 고려한다.
	면역 타협 환자나 만성 간염 환자	면역 글로불린
2주나 그 이상	생후 12개월이나 그 이전	예방 방법이 없다.
2주나 그 이상	생후 12개월이나 그 이상	예방 방법이 없다. 그러나 A형 간염 백신 접종을 고려한다.

소스: Red book 29th ed

A형 간염 백신 예방접종의 금기

A형 간염 접종백신에 알레르기가 있거나 발열성 감염병이 있을 때

A형 간염 백신 예방접종의 부작용

접종 받은 국소에 통증, 발적, 부종 등이 생길 수 있고
미열, 근육통, 관절통, 구토, 설사, 기침 등의 증상 징후가 생길 수 있고
국소 반응이 생길 수 있다.
전신 알레르기 반응이 드물게 생길 수 있다.

A형 간염 Hepatitis A

감염 경로	대변–구강 경로를 통해서 감염된다. 집안 식구들과 근접하거나 성 상대자로부터 감염될 수 있다
잠복기	15~50일, 평균 28일이다.
증상 징후	열, 권태, 구미상실, 구토 구기, 황달, 검은색 소변 등 증상 징후가 급성으로 나타날 수 있다. 30%는 6세 이하에게 생긴다. 6세 이상 아이들이나 성인들이 A형 간염에 걸리면 보통 w wn 동안 지속되고 70%나 그 이상에서 황달이 나타난다. 대개 증상 징후가 2개월 이상 지속되고 때로는 6개월 이상 증상 징후가 지속될 수도 있다. 전격적 A형 간염은 드물게 생기지만 이미 간에 어떤 이상이 있을 때는 전격적 A형 간염이 생길 수도 있다. 자가 한정성 간염이다. 만성 간염으로 변하지 않는다.
진단	증상 징후, 진찰소견 IgG, IgM, A형 간염 항체검사로 진단한다. IgM, A형 간염 항체검사가 양성으로 나타나면 현재 A형 간염을 앓고 있다고 진단한다. 그러나 때로는 가성 양성 결과가 나타날 수도 있다. A형 간염 예방접종을 마진 후 2주 내에 IgM, A형 간염 항체검사 결과가 20%에서 양성으로 나타날 수 있다. IGG 항 A형 간염 바이러스 항체는 IgM 항체가 나타나기 전에 나타나는 것이 보통이다. 다시 설명하면 A형 간염 바이러스(HAV) IgM이 양성이다 ALT 검사 결과가 200 이상으로 나타나는 것이 보통이다.
예방	기본 예방접종에 속한다. 다음과 같이 접종 받는다. Havrix를 생후 12개월에 1차 접종하고 1차 접종을 받은 후 6~12개월에 2차 접종 받는다. Vaqta를 생후 12개월에 접종하고 1차 접종을 받은 후 6~18개월에 접종 받는다. Havrix를 19세나 그 이상에 1차 접종하고 1차 접종을 받은 후 6~18개월에 접종받는다. Twinrix를 18세나 그 이상에 1차 접종을 받고 1차 접종을 받은 후 1개월에 그리고 6개월 에 2차 3차 접종을 받던지 1차 접종을 받은 후 7일 그리고 20~30일에 2차 3차 접종을 받는다. 그 후 12개월에 4차 접종을 받는다. 미국, 캐나다, 서 유롭, 일본, 뉴질랜드, 오스트랄리아 나라 이외 A형 간염이 유행하는 나라나 지역으로 여행가는 여행자들은 여행가기 전에 면역 글로불린 주사 및, 또는 A형 간염 백신으로 예방접종을 받으라고 권장한다. 12개월 이하 영아들에게는 면역 글로불린 근육주사로 예방한다. 12개월부터 40세 사람들은 A형 간염 백신으로 예방한다. 41세나 그 이상은 A형 간염 백신 접종만으로 또는 A형 백신접종 +면역 글로불린 주사로 예방한다. 누구든지 예방접종을 받기 원하면 예방접종을 받아도 된다. A형 간염 바이러스에 노출된 후 예방 노출 된 후 2주나 그 이내 생후 12개월 이하면 면역 글로불린 주사로 생후 12개월에서 40세이면 A형 간염 백신으로 41세나 그 이상이면 면역글로부린 또는 A형 간염백신으로 면역 손상이 있고 만성 간질환이 있는 사람들 또는 예방접종을 접종 받을 수 있는 금기 사항이 있을 때는 면역 글로불린으로 예방한다. 노출 된 후 2주 후 12개월 이하면 예방주사나 약을 줄 필요없다. 12개월 이상이면 예방주사나 약을 줄 필요 없다. 그러나 지속적으로 A형 간염 바이러스에 노출될 경우에는 A형 간염백신 예방접종을 받을 수 있다.
치료	대증치료를 한다.

참조 및 소스: HARVARD MEDICAL SCHOOL, INFECTIOUS DISEASES IN PRIMARY CARE OCTOBER 14-16, 2015 and Red Book 30th edition 2015

다음은 “A형 간염 백신 예방접종”에 관한 인터넷 소아청소년 건강상담 질의응답의 예 입니다.

Q&A. A형 간염 백신 예방접종

26개월, 15kg, 여자 아이 엄마인데요, A형 간염 예방접종을 1차로 2003년 2월 14일에 맞추고 2차를 맞지 못 했거든요, 1차 맞은 지 1년이나 되었는데 지금 맞아도 효과가 있나요?

그리고 이번 맞고 또 다시 6개월 있다가 다시 맞아야 하는지 무척 궁금합니다.

그리고 주위에서는 A형 간염은 맞을 필요가 없다고 자꾸만 그러는데 궁금합니다.

감사합니다.

명숙님

안녕하세요. 좋은 질문을 해주셔서 감사합니다.

자녀의 나이, 성별, 과거 병력, 가족 병력, 진찰소견, 임상검사 등 자세한 정보가 더 많이 있을수록 더 좋은 답변을 드릴 수 있지만 주신 정보를 토대로 답변을 드리겠습니다.

A형 간염 백신(HepV)의 종류에 따라 생후 12~23개월 중 접종할 수 있습니다.

A형 간염 백신으로 총 2회 접종합니다. 1차 접종받은 후 6개월 간격을 두고 2차 접종을 받습니다.

아기의 경우는 권장에 따라 접종받지 않았기 때문에 A형 간염 면역체가 어느 정도로 형성되어 있는지 확실히 알 수 없습니다.

또다시 A형 간염 백신으로 접종받아도 되는지 확실히 말씀드릴 수 없습니다.

이런 경우는 단골 소아청소아청소년에서 그 문제에 관해 상담하시고 결정하시기 바랍니다.

미 소아청소년 권장 기본 예방접종 스케줄 (2012년, 20132년) 참조

A형 간염 백신(HepV)으로 2차 접종을 해 주시면 좋다고 생각 합니다.

질문이 더 있으시면 다시 연락 주시기 바랍니다. 감사합니다. 이상원 드림

출처 및 참조 문헌 Sources and references

NelsonTextbook of Pediatrics 22ND Ed
The Harriet Lane Handbook 22ND Ed
Growth and development of the children
Red Book 32^nd Ed 2021-2024
Neonatal Resuscitation, American Academy Pediatrics

www.drleepediatrics.com 제 1권 소아청소년 응급 의료
www.drleepediatrics.com 제 2권 소아청소년 예방
www.drleepediatrics.com 제3권 소아청소년 성장 발육 육아
www.drleepediatrics.com 제 4권 모유,모유수유, 이유
www.drleepediatrics.com 제 5권 인공영양, 우유, 이유식, 비타민, 미네랄, 단백질, 탄수화물, 지방
www.drleepediatrics.com 제 6권 신생아 성장 발육 육아 질병
www.drleepediatrics.com제7권 소아청소년 감염병
www.drleepediatrics.com제8권 소아청소년 호흡기 질환
www.drleepediatrics.com제9권 소아청소년 소화기 질환
www.drleepediatrics.com제10권. 소아청소년 신장 비뇨 생식기 질환
www.drleepediatrics.com제11권. 소아청소년 심장 혈관계 질환
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www.drleepediatrics.com제13권. 소아청소년 혈액, 림프, 종양 질환
www.drleepediatrics.com제14권. 소아청소년 내분비, 유전, 염색체, 대사, 희귀병
www.drleepediatrics.com제15권. 소아청소년 알레르기, 자가 면역질환
www.drleepediatrics.com제16권. 소아청소년 정형외과 질환
www.drleepediatrics.com제17권. 소아청소년 피부 질환
www.drleepediatrics.com제18권. 소아청소년 이비인후(귀 코 인두 후두) 질환
www.drleepediatrics.com제19권. 소아청소년 안과 (눈)질환
www.drleepediatrics.com 제20권 소아청소년 이 (치아)질환
www.drleepediatrics.com 제21권 소아청소년 가정 학교 간호
www.drleepediatrics.com 제22권 아들 딸 이렇게 사랑해 키우세요
www.drleepediatrics.com 제23권 사춘기 아이들의 성장 발육 질병
www.drleepediatrics.com 제24권 소아청소년 성교육
www.drleepediatrics.com 제25권 임신, 분만, 출산, 신생아 돌보기
Red book 29th-31st edition 2021
Nelson Text Book of Pediatrics 19^th- 21st Edition
The Johns Hopkins Hospital, The Harriet Lane Handbook, 22nd edition
응급환자관리 정담미디어
Pediatric Nutritional Handbook American Academy of Pediatrics
소아가정간호백과–부모도 반의사가 되어야 한다, 이상원 저
The pregnancy Bible. By Joan stone, MD. Keith Eddleman, MD
Neonatology Jeffrey J. Pomerance, C. Joan Richardson
Preparation for Birth. Beverly Savage and Dianna Smith
임신에서 신생아 돌보기까지. 이상원
Breastfeeding. by Ruth Lawrence and Robert Lawrence
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Quick Reference To Pediatric Emergencies, Delmer J. Pascoe, M.D., Moses Grossman, M.D. with 26 contributors
Neonatal resuscitation Ameican academy of pediatrics
Pediatric Nutritional Handbook American Academy of Pediatrics
Pediatric Resuscitation Pediatric Clinics of North America, Stephen M. Schexnayder, M.D.
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Preparation for Birth. Beverly Savage and Dianna Smith
Infectious disease of children, Saul Krugman, Samuel L Katz, Ann A.
제4권 모유, 모유수유, 이유 참조문헌 및 출처
제5권 인공영양, 우유, 이유, 비타민, 단백질, 지방 탄수 화물 참조문헌 및 출처
제6권 신생아 성장발육 양호 질병 참조문헌 및 출처
소아과학 대한교과서

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“The information contained in this publication should not be used as a substitute for the medical care and advice of your doctor. There may be variations in treatment that your doctor may recommend based on individual facts and circumstances.

“Parental education is the best medicine.